雷諾症, 雷諾現象, Raynaud's disease, Raynaud's phenomenum

這個一定被呵護的老公捧在手上的年輕媽媽一進門就苦著臉捧著食指
告訴我
內科醫師希望她來問問我有沒有機會將她阻塞的血管做個繞道手術
喔
手指頭的動脈阻塞...
看著她摀著疼痛不讓人隨便碰觸小心包紮的小小潰瘍
描述這個傷口自從去年冬天就一直沒好
一碰到冰水冷水瞬間整隻手指頭就白掉了
唉唷
這難道就是傳說中的雷諾症候群/ 雷諾現象嗎????

醫學上將只要暴露於太冷環境就產生陣發性手指頭缺血變白或發黑

, 病人會覺得指頭冰冷麻痛或者感覺異常
, 回溫後指頭會產生看起來就是不正常的怪異紅潤rubor 的手指頭
這樣的發作有時不止跟天氣與周遭溫度有關還可以跟情緒有關
一般可以設法診斷出來是不是可能底下這些毛病造成的這種現象

一. 看看有沒有硬皮症, 紅斑性狼瘡, 類風濕性關節炎, 肌皮症或者多發性肌炎
二. 看看是否與動脈阻塞疾病有關, 譬如抽煙有關的阻塞性血栓血管炎, 周邊動脈硬化阻塞
       或栓塞 , 胸部出口症候群
三. 肺動脈高壓症
四. 中央或周邊神經疾患如脊椎腫瘤中風腕隧道症候群等
五. 血液惡病質症, 包括冷凝球蛋白血症, 冷凝纖維蛋白血症等
六. 外傷, 包含常見的震動傷, 或hammer hand syndrome,電擊燒傷, 冰凍傷,打字手, 職業鋼琴手等
七. 藥物包括一些常用的化療藥物, 偏頭痛藥物以及高血壓病人常用的乙型阻斷劑或者重金屬中毒等
如果都找不到, 我們便稱為雷諾症 可能佔了這個雷諾症候群約五成左右的患者

所以來到我們科的病人只要摸到橈骨動脈搏動正常, 沒有陣發性心率不整或者是年輕抽煙的男性又找到一些像投球啦打樁啦裝潢工修路工冰工廠工人等等的工作史
幾乎就可以斷定是個很難用血管繞道或者血栓清除簡單處理的病例
以前學長們就是將病人轉到免疫風濕科去抽一堆血看看有沒有免疫風濕疾病
然後就開始使用鈣離子阻斷劑加上甲型交感阻斷劑治療
我的經驗
總是症狀很難改善
還不如教導病人保護雙手雙腳
不要隨便失溫來得有效
...

剛好翻到我們的院刊台北分院皮膚科主任曾經針對這個可憐的毛病寫過一些簡單的文字
可以幫這個少婦提供一些解答...
http://www.cmuh.cmu.edu.tw/cmuh/epaper/77/33-34.pdf

彈繃還是彈紗: 談周邊動脈阻塞包紮材料對傷口循環的影響

已經停了好久的周邊動脈患者合併有嚴重下肢慢性傷口癒合不良的病人
最近又開始來門診報到
許多這類患者都是又老又病
年紀動輒80歲甚至90歲

我對於年紀很大又有嚴重周邊動脈阻塞可能還有曾經中風呼吸困難心臟問題的病人
只要看到病人的血管攝影膝蓋下動脈完全慢性阻塞的患者
我就不再建議病人做血管的重建
包括動脈整形動脈支架或者開更大的手術拿病人自己身上的血管來做動脈繞道

病人的傷口我會按照病人下肢的側枝循環是否健全病人的腳摸起來是否溫熱病人的心臟
功能是否健全
決定是否可以只要做一些擴創將死皮腐肉刮除就可以慢慢的涵養傷口讓肉芽生出來就可以
轉給整形外科做補皮手術

我使用這樣的標準成功將一些病人原本已經被宣判要截肢的腳給治療好了
即使好了的腳可能只剩下半截或者連著一兩根腳趾頭
沒有什麼實際的功能
病人及家屬倒是很滿意可以保留病人最大的可用肢體不用截肢

很奇怪的是
心臟內科醫師對於周邊血管阻塞愈來愈有興趣也越通越好
許多原本我以為無法讓病人的下肢循環更好的病例
在他們努力不輕易放棄以及愈來愈多的經驗累積之下
許多下肢動脈塞得一塌糊塗的病人
很少無法順利處理好的

所以目前的病人
多半直接從骨科感染科糖尿病科整型科直接轉到心臟內科處理
我可以樂得輕鬆
不需要時常評估患者是否必須做周邊動脈繞道手術
只需要接受內科已經宣布無法通成功血管的病人或者以前患者介紹或者長官拜託的病人

最近兩個患者
都是超過八十歲
腳指頭以及腳後跟分別都有嚴重壞疽腐爛發臭的病人
不用說兩個人都是長期糖尿病而且動脈都是塞得一塌糊塗
幾乎無法做血管整型甚至做動脈繞道手術
所幸兩個病人的腳倒是溫暖粉紅
證明有足夠的微血管循環血液供應到腳指頭
我猜測病人可以輕易的接受擴創手術幾次使用特殊敷料或者VAC就會好轉
不需處理血管

結果兩個患者擴創回到病房
我才發現病人的腳因為開刀房住院醫師擔心擴創後的傷口滲血
努力的彈上彈性繃帶幫助壓迫止血
殊不知這類的病人因為腳的循環主要靠的是低壓的微血管以及末稍小動脈擴張才勉強
維持原本腳的溫暖血色
使用稍微有一點緊的繃帶馬上讓病人的患肢呈現黑紫色一片
甚至出現血泡

我趕緊打開病人的彈性繃帶
慶幸早一點打開繃帶沒等到病人的末稍皮膚壞死才發覺
病人的腳立刻恢復原先的血色
總算解除一個小小危機

等到傷口處理好
我趕緊找來負責護士以及護理長
希望他們可以學會發現這個問題並且學會立即打開繃帶並通知主治醫師
我也趕緊聯絡我們幫忙包紮的住院醫師
希望他要特別注意這類的患者
最好擴創手術時所以的出血點都要止血得非常乾淨
不可靠著繃帶壓迫來止血
我也規定我們這類周邊動脈阻塞的患者
不可以使用彈性繃帶
只可以使用彈性紗布或者透氣膠帶固定紗布

真是嚇死我了....

人工血管繞道只能維持十年????

在醫院看到許多外籍新娘
可能還沒有看過這一對老公這麼疼愛關心參與老婆病情與治療的

病人年紀輕輕差我二十歲六月初才生產完
產後因為血崩在外面醫院接受動脈栓塞手術後
成功保住了子宮
回到家就開始覺得栓塞的那隻腳麻痛無力無法走路超過三分鐘

他跑回彰化的醫學中心看
醫師很厲害的安排了電腦斷層血管攝影馬上診斷出
慢性左側腸骨動脈阻塞

心臟外科醫師鐵口直斷的跟家屬講
這個要做個血管繞道手術
可是血管只能保用十年
家屬沒辦法接受這個結果
要求轉來我們醫院急診室

病人哭得梨花帶雨
說不太清楚中文
可是卻明確的說他的腳不會痛只會麻
我問她" 可以走遠嗎？ "
她搖搖頭  知道自己的動脈阻塞  聯想到是個身體的大問題  擔心會沒有腳...
她的台灣丈夫
跟我們說明他希望他老婆可以有一個一勞永逸的手術
不要像彰X 醫師說的那樣
接了血管只能用十年....

我沒有馬上回答他
仔細看她們帶來的電腦斷層片非常類似雜誌上的圖片

左側腸骨動脈在腹主動脈分支一公分處就完全阻塞了
到了腹股溝又跑出來
的確是個慢性動脈阻塞的樣子
表示在血管阻塞可能不是馬上全部塞掉
動脈阻塞的時間可能拖個幾天甚至幾個禮拜
所以左腳產生了足夠的側枝循環供應不至於讓左腳缺氧壞死

以前遇到這種狀況我們會以為這條動脈無法做血栓清除了只能做血管繞道
可是這幾年腸骨動脈支架變成健保給付之後
我們努力的去清除血塊做血管整型甚至放置支架
發現根本已經很久不需要再使用人工血管繞道了
搞得做醫院人工血管生意的廠商一直抱怨我們一個月的人工血管使用量直直落
還動用關係清查我的手術量
懷疑是我的生意一落千丈病人被搶走了...
哈！

其實我是自然主義派
我不認為市面上任何人工血管繞道比得上自己身上原本的血管
那些講得天花亂墜解釋他們的人工血管塗層有多麼厲害可以減少10-20-30％的血管阻塞率
我根本沒聽進去
我致力於保留病人原來的血管通路努力使用病人身上的血管做繞道甚至盡量保留
我相信天生的血管通路一定是最有可能有長期暢通的血管通路走向
沒有一個血管繞道可以取代
時常這種看起來非接血管不可的病人
只要夠幸運的話
我們可以將血栓拿掉甚至連氣球擴張或者支架都不必要.....

病人的丈夫反覆的跟我說明彰X醫師的說法
簡直快要把我搞瘋了
真奇怪怎麼有醫師好像算命的一樣
可以跟病人說他接的人工血管應該可以使用十年....
我只求他信任我
我會給他老婆最好的處理
果然我們開完兩台腹主動脈瘤支架後緊接著處理這個有點急又似乎沒那麼急的病人
只因為要減少一點健保總額的耗費
這種出現在假日的病人我們為了讓她少住幾天院省一些病房費用
不要讓醫院虧錢我們科的損益表難看
我們還是加班幫她及早處理

打開血管做一個血栓清除
馬上
所有的舊血塊一下子被我們完全清除
血塊看起來並不是太過陳舊
我相信這樣的血塊不會黏附在血管壁上
應該已經完全清除乾淨了
所以我們連血管攝影都省下來了
手術不到三十分鐘就做好了
我跟她老公解釋的時間搞不好還遠超過於此
哈
不過我們的處理這下子恐怕不只可以撐十年囉
呵呵呵......得意！

在分院作個自身血管的周邊動脈繞道手術....

這個病人是離職的學長三四年前做完股動脈至膕動脈繞道留在門診規律追蹤的病人
因為有一隻大腿的動脈阻塞了
以前學長幫他做了一個人工血管的繞道手術
結果病人自從開完刀
前前後後找過學長通了三次血管

他已經學會自己找到足背動脈自己每天檢查脈搏
每次都是脈搏不跳了
他就立刻來醫院
所以都能順利通過血管
只是因為周邊動脈支架必須自費
他只能選擇吃藥及規律追蹤

那個禮拜
他的腳又再度摸不到脈搏
跑來急診
學弟幫忙做一個血栓清除手術以及動脈攝影
確定這個反覆阻塞的血管已經無法再通了
由於側支循環非常豐富
病人的小腿顏色與功能都沒有問題
所以我們選擇將傷口關起來
來門診再溝通是否要再一次接受動脈繞道手術

來到門診
仔細看他腳的顏色的確還不錯
只是兩隻腳的溫度有些許不同
他抱怨自從腳的血管再度塞住之後
他就無法正常走路常常小腿肌肉酸痛抽筋

動脈阻塞的確會產生間歇性跛行每每病人走一定的距離就必須停下來休息
等到小腿不再酸痛了才能繼續行走
不過
我倒沒記得動脈阻塞會" 抽筋 " ???
我有些懷疑是病人自己加料....

我調出他檢查過的血管片子
發現之前學長接血管的末稍已經完全阻塞
膝蓋下的血管則還可以接受
有一條直直的足背動脈真的可以順利的走到腳指頭相當不錯

看完我有幾個選擇可以提供給病人
1. 啥都不做, 繼續藥物治療, 等到有休息疼痛或極度不方便日常生活行走, 或腳有傷口
     無法癒合時時再接受手術
2. 選擇一小段人工血管在做末端接口的重造
3. 選擇全新的人工血管做全大腿動脈的繞道手術, 也就是三四年前的手術再重做一遍
4. 模仿加州洛杉磯分校附設醫院做得最多的手術, 取自己身上的靜脈作自身血管的動脈
    繞道手術

雖然我說明拿自己的血管的傷口有多大, 在膝蓋上面兩者的多年暢通率沒有太明顯差別
自身血管的壞處還有塞掉了很難做血栓清除...
可是阿伯聽到美國醫師大多數這樣做
馬上決定要取正常那一支腳的靜脈血管來做有問題的那之腳的動脈繞道
天知道這樣的傷口大概要有四十五公分長
而手術時間將超過三個鐘頭

手術選擇在分院執行
因為本院這裡的開刀房實在一房難求
往往輪到開刀已經是下午甚至傍晚

我們十點開始
首先先找我們預計的目標血管
果然在膝蓋上面的膕動脈品質還不錯
只是直徑不大
可能必須加做一個Miller's cuff


股動脈則已經完全被反覆的手術弄得到處沾黏不堪
必須將血管分離到腹股溝韌帶才能找到勉強柔軟的血管
我有點想打退堂鼓
希望弄一條人工血管就算了
以免自身的血管接在過高的位置還是會因為姿勢的問題造成血管阻塞...

可是我只要想到阿伯在門診殷切的目光
我就只好咬著牙繼續進行下去...

病人的大隱靜脈並不好
一邊被之前的反覆手術給從中間砍斷了
另一邊則只剩下細細的一條表淺分支
主幹的血管我猜已經塞掉沒在正常位置上了

勉強取了四十五公分長的血管
將血管仔細漲大
品質還算可以
我使用從本院帶到分院去的特殊血管隧道器將自身血管小心不打結的穿在病人的皮下
方便日後追蹤可以簡單摸得出來

然後終於可以開始做動脈吻合手術了
我打開病人膝蓋上不太粗大的動脈
我相信如果不做個米勒血管袖口補片一定會造成血管嚴重扭折Kinking
我切下約三公分長的靜脈
好像圍巾般的繞在病人的膕動脈上
果然整個血管被墊高了
可以輕鬆的將從股動脈來的血管沒有造成太大轉折角度的縫在這個加工過的動脈上

兩頭的動脈接好了
我看了一下手術室的時鐘
唉唷
已經快一點了
手術竟然進行了三個半鐘頭
比起單純做人工血管的繞道手術
大約多了兩個鐘頭
更氣人的是
兩者手術的手術費一模一樣
唉..

如果病人沒有因為這樣用自己的血管而得到好處
那麼我這種作法就太吃力不討好了...
等到撤完無菌單
發現病人原先摸不到的足背動脈博動又恢復強勁的脈動了
嘿嘿嘿
希望這個繞道血管爭氣一點
可以撐得久一點...

那個動脈塞了兩個禮拜的阿婆

我每次都會被急性動脈阻塞的病人上一課
連外科專科考試的考題都會提到下肢動脈阻塞的時候如果溫血缺氧時間超過六個小時
就會造成肢端永久性壞死

所以當外科值班總醫師告訴我急診有個已經痛了兩個禮拜
整肢腳蒼白冰冷沒有知覺無法動作
家屬一大串
即使不用檢查都知道這是急性動脈阻塞直接開刀就可以了
可是我都等到無須檢查的電腦斷層檢查片子都出來了看完片子了
家屬還是無法達成共識遲遲無法決定

從下午四五點鐘還沒下班我們總醫師就已經打來了超過五通電話
一直到半夜11點突然間接到急診室學弟的電話
家屬從全台灣各地都趕來了
已經討論好要開刀了

我在家裡嘆了一口氣
唉, 外科醫師就是7-11
一定要24小時服務的行業
我還是趕緊連絡開刀房迅速安排救護車跨棟接病人,  準備開刀房的血管攝影室
然後從家裡趕到醫院務必要在病人麻醉前跟所有的家屬在解釋一遍
病人還是一片平靜連哼都沒有一聲
因為血管阻塞的那一隻腳已經毫無知覺
只是不停抱怨腳無法行動連站起來都有問題
看著摸著幾乎已經屍僵冰冷不堪的腳
我相信我的目標應該擺在保留病人最長可以存活可以使用的下肢
依照我的估計應該可以拼看看能不能拯救到腳的一半

我照例請所有的家屬全部進來開刀房護理站
仔細的講解病人的病況及可能開刀不開刀的狀況變化
留下時間讓病人家屬發問等待他們決定
然後告訴他們我的名言

" 醫師有告知風險的責任, 病人及家屬有評估風險決定要不要手術的責任"

我都講清楚了, 病人還沒開刀, 還在做麻醉的準備而已
一切好商量...

家屬考慮了不到五分鐘就一致通過還是通血管拼看看
我迅速的進去開刀房請麻醉科開始麻醉
消毒舖單打開病人的股動脈清掉一碟子的長條形血塊還幸運的發現
清除血栓的氣球導管可以送到小腿的一半地方
我趕緊將動脈切口縫起來
使用動脈攝影導管做一個血栓清除後的動脈攝影


果然大腿部份的動脈一直到膝蓋後面的動脈全部清除乾淨了
小腿則是出現一大堆小小細細的側枝循環
難怪病人的小腿在開刀前還算溫熱
可是小腿末端1/4以下則完全沒有血流
我仔細看著病人的動脈攝影猜測病人的後脛骨動脈可以做選擇性的血栓清除
可是我要從膝蓋下的膕動脈切開呢還是要從內踝附近的膕動脈切開呢?
基於病人可能術後還是必須截肢的考量
我選擇由內踝附近切開
找到變成黑色的後脛動脈切開血管
順利的往上往下切除完所有的血管內的血栓

以最細的縫線一針一針的修補完這個兩三毫米左右的血管
然後我再做一個動脈攝影


這次病人的後脛動脈果然跑出來了可是動脈阻力明顯很高流到腳底的血管
明顯的血流偏弱

到此我想已經是外科的極限了
我估計病人的脛骨前動脈已經慢性阻塞無須再通
我留下病人的動脈攝影導管從導管中開始滴住血栓溶解劑與動脈舒張劑還有抗凝血劑
打開無菌包布我發現病人的足部已經變熱到腳掌一半
哈
可能跟我術前估計的一模一樣唷
拼看看保住腳掌的一半吧....

睡了黑甜舒暢的一覺
隔天我跟另外一位主治醫師還有專科護理師到內科加護病房查房
哈
真正想不到
病人的每一根指頭已經全部溫熱充血
經過一個晚上的藥物治療
這隻腳竟然救下來了

在豐原開刀開到一半接到學校系主任的電話
原來家屬找來學校老師請我多關照
系主任非常高興我們手術的大成功
我跟他說我也不相信一個急性動脈阻塞兩個禮拜的下肢可以有這樣的手術結果

我心裡非常有感慨的想著
同樣一種病表現的方式與手術成果還是非常多樣
絕對不是看看書看看論文就可以一概而論
如果我連手術都不願意試試看
只是一味用血管阻塞的時間來預測病人的結局
那麼在這個病人身上我將是錯得非常離譜......

想辦法增加周邊動脈繞道手術的暢通率

動脈繞道手術在涼冷的季節真的病人多到不行
優秀的醫師就是應該在病人血管還不錯的時候可以達到繞道血管超過兩三年的暢通率
更別提我們最在意的肢體拯救率( limb salvage rate )

這個阿公已經80多歲了
平常可以走路5-6公里
一年多前因為心率不整發作造成雙腳的動脈阻塞
他轉來醫院的時候已經血管阻塞的症狀超過四個禮拜了
我們立即幫他做動脈的血栓清除手術
病人的左腳很容易就清掉血塊
但右腳的血塊就無法完全清除乾淨
所以只好當機立斷
拿了三十多公分的病人身上的表淺靜脈
幫病人做了一個膕動脈至後脛骨動脈的繞道手術

病人很合作的在門診追蹤
直到有一天他發現我們原本埋在小腿皮下的靜脈脈搏變弱了
我們安排了一個動脈攝影
發現
原來是膕動脈又有一個新的血栓塞在我們接血管的前端
我們將病人血管內的血栓用氣球導管拿掉了
病人很高興的出了院

這次過年後
病人回來門診拿藥
抱怨原先可以走路沒有問題的右腳又開始疼痛
原先皮膚下面跳動的不錯的血管則已經摸不到脈搏
我確定了一下
的確我們做的繞道血管已經塞住了
可惡
還不到一年半呢
一下子就塞住了

鑑於病人平常有運動的習慣
我們討論了兩次門診
他終於答應我們再一次的手術

這次我計畫從膝蓋上的膕動脈接到原先腳踝內側的後脛骨動脈
預計利用一條人工血管搭配遠端接口的靜脈袖口的技巧( venous cuff, 又稱為Miller patch )
這個使用一小段病人身上的表淺靜脈環繞病人不到兩毫米的後脛骨動脈一圈
據統計可以增加這種再次動脈繞道患者血管移植物的暢通率

我們醫院一共只做了三次
做之前我還看了一下人家論文上討論的技巧與注意事項
希望這次別把病人的動脈搞砸了

我取下病人大腿約六公分長的血管
然後劈開血管
在劈開約一吋長的後脛骨動脈
好像圍巾一樣繞了一圈
完成圖就發現後脛動脈的開口變得又大又挺
縫上人工血管變成一個容易的事情



然後經已經打好洞的人工血管縫上這個靜脈袖口( venous cuff )
好了
完成圖變成好像是人工血管縫在血管瘤上面
當然完全沒有接口狹窄的問題了
好了,
接下來的問題
這個血管可不可以在維持超過一年甚至兩三年的暢通率呢
我拭目以待...

遠紅外線照射慢性皮膚潰瘍的好處

第一次接觸到遠紅外線這個東西
是洗腎室的小姐通知我去看一個病人的廔管怎麼扎針
看到兩大堆家屬在洗腎室隔床相罵快要大打出手
洗腎室護理長滿臉通紅的協調兩組人馬
原因竟然是搶著一台烤燈一樣的東西

哈,  為了一台烤燈???
我心裡非常好奇
結果一打聽原來這台機器叫做遠紅外線

這可是台灣製造的偉大發明
幾乎全省90%  的洗腎室都可以看到他的身影
好處是   廠商將這台機器的射出光線的波長有效的控制在紅外線的波長還要長
保留紅外線一部份的溫熱效果
更因為他的波長長
穿透力較大
可以穿透皮膚較深的距離
非常適合醫療使用

所以遠紅外線在這家寬譜公司
大力推廣了這麼多年
主要拿來
1. 讓洗腎廔管有較高的血流量, 讓廔管可以比較快成熟可以用
2. 讓周邊動脈阻塞的患者, 有治療下肢冰冷疼痛的效果
3.  可以有效增加傷口肉芽生長的速度
4. 可以有效消腫減緩淤清血腫的疼痛與嚴重度

我自己的病人
因為接了血管過了九個月後阻塞
家屬因為病人年紀已經88歲了
聽從我們的建議
買了一台遠紅外線儀在家裡一天三次幫病人照射疼痛的腳
結果果然順利的減緩了病人的嚴重缺血性疼痛
一直拖到病人92 歲才因為腳指頭傷口感染無法控制而截肢
家屬非常感激

還有個糖尿病足的患者
因為腳底擴創的傷口屢次無法癒合好轉
肉芽一直長不好
在別的醫院聽從不知道哪個醫師的建議也是自己準備了一台小型的遠紅外線機
竟然傷口被他自己慢慢照顧的變小又變好了
來到我們醫院只差補皮就可以了
效果相當神奇

這幾年
這個機器比較有人知道了
可是卻老是跟x利浦的紅外線燈搞錯了
該品牌的紅外線燈標榜可以用在浴室提高浴室溫度
還可以用來治療酸痛
哈

真正的遠紅外線燈其實是在建議距離照射下不會太熱更不會引起燙傷水泡
跟他牌的紅外線燈
照起來又熱又燙可是非常不一樣的唷


有機會我們找一些患者分成實驗組與對照組來看看
希望我們看到的這些零星經驗
可以有機會整理成一個可以發表的學術經驗