急性動脈阻塞合併下肢麻痺不能動, 就應該截肢嗎????

那一天急診醫師慌張的聯絡我說有一個幾年前在高雄因為左腳血管阻塞的病人
今天又因為同樣的症狀跑來急診室
換成右腳又麻又痛
而且非常恐怖的發現原本還會動的腳
在做完電腦斷層血管攝影後沒多久就完全麻木沒感覺而且不能動了
比上次在高雄還嚴重....

總醫師跟我報告這個病人的情況我馬上在家裡打開電腦確定病人的右腳血管已經完全沒有動脈的影子了
馬上衝到急診室去確定病人的腳是否還可以挽救
實際情況比想像的好
雖然病人整隻腳已經麻木沒感覺也無法行動皮膚還有嚴重缺血的五花肉斑紋出現
我感覺只要我們動作快就可以救回這隻腳
可是就在我們跟家屬講這個毛病的危險性的時候
病人的太太卻笑著說:   沒有這麼嚴重吧????您們在嚇我吧????
                                        我們上次在高雄也是麻木疼痛, 可是開完刀就好了呀>>>>>>

我指著電腦斷層上他左腳開完刀的動脈跟她說:  開完刀不是完全正常了, 您看, 膝蓋下的三條血管都斷斷續續嚴重狹窄有問題, 表示一次的動脈阻塞開完刀還是會產生殘餘的問題, 不是開刀後就解決所有問題了, 恢復跟正常人一樣健康了......
.現在開完刀的左腳沒有症狀, 只是因為上次開完刀, 流到下肢的血液勉強足夠, 沒有造成壞死,而病人也沒有注意到開完刀後左腳變成無法長時間行走, 這些隱性的症狀, 隨時還會有機會變嚴重, 發生問題
至於為什麼, 上次開刀完一個多禮拜就順利出院,沒有嚴重併發症, 是因為那時候開刀的時間點可能比較快, 所以開完刀沒有引起太大的所謂再灌流的併發症就順利恢復了, 那是非常幸運的....
 這次的血管阻塞儼然時間比較久, 可能開完刀, 會造成厲害的再慣流症候群, 可能產生休克,心臟停止,電解質失調, 毒物累積,橫紋肌溶解, 急性腎衰竭, 洗腎, 大量肌肉壞死與極可能必須做下肢的筋膜切開手術, 造成下肢兩側各三十公分長的兩個大傷口 而這兩個傷口卻是要一兩個月才有機會完全復原, 或是最後變成敗血症必須截肢的慘劇以及可能發生垂足等神經受損症狀 的等等最差與稍微差的情況......還有製造這些血管阻塞的原因更是可能傷害病人生命的隱形殺手等我遇過或是書上提到過的所有可能劇本都背給病人與家屬聽了....

講完一大串話, 我赫然發現這下子我把病人與家屬都嚇傻了...
我覺得有些失言, 即使我知道我說的全是事實,可是 家屬原本就沒有醫學常識也沒有心理準備面對接下來的嚴重後遺症......
我馬上安慰他們, 這些可能會發生, 但不一定會發生, 希望我們的動作越快, 發生的機會愈小....
可是我的心裡面還是七上八下, 萬一被我言中怎麼辦....

我要求請來骨科醫師做第二個諮詢專家, 讓有些話可以透過第二個主治醫師, 跟病人再次保證釐清, 也保護自己...另一方面, 趕緊聯絡開刀房立刻送病人到手術室麻醉第一時間做動脈的血栓去除與血管攝影等麻煩透了的急診手術.....

還好手術很順利, 我利用兩個傷口就將血管內已經沾住血管壁的血塊慢慢掏出來, 
然後在腹股溝那邊擺了一個動脈攝影的管子做全腳動脈的攝影, 確定有一些殘存血塊留在小腿的小動脈中, 可是大多數大條動脈的血栓已經多半清除乾淨, 我就留下動脈攝影的管子在病人的股動脈中, 開始注射肝素與血栓溶解劑, 希望過幾天這些小血栓就可以慢慢被完全溶解, 恢復病人小腿正常的動脈循環...

果不其然, 剛開完刀的時候, 我還摸不到足背與脛骨後面的動脈跳動, 等到手術後六個小時我再到病房上確認病人腳的溫度與脈搏以及肌肉僵直的程度時, 已經可以摸到不錯的足背動脈跳動,哈, 病人的小腿動脈這下子已經被血栓溶解劑打通了唷......

基於以往的經驗, 許多急性動脈阻塞的患者, 由於血管阻塞一久血液流動變慢, 連肌肉內的深層靜脈也會阻塞, 所以我跟秀傳以前的林主任觀念一樣,  手術後應該多少打幾天血栓溶解劑幫助這些我們清除不到的血栓自行溶解掉, 所以手術雖然沒有做到一百分, 可是後續的藥物治療往往可以讓這隻腳的循環恢復八成以上, 相信非常有幫助.....

這位患者比我想像的幸運太多,
肌肉溶解酵素發現沒有上萬只到四五千
我相信不太會造成急性腎臟衰竭, 當然對於心臟的損害更是微乎其微
最神奇的是, 即使病人術前已經產生麻痺現象
以以前老師們的標準來看,截肢應該是病人最好的選擇, 但是看到病人這麼快恢復而且沒有什麼併發症
我不禁懷疑, 或許我們以前制訂的標準是否要修改一下........

截肢是復健的開始!

我們遇到的病人時常為了一根趾頭換藥清創使用各式各樣昂貴的中藥
甚至自費敷料希望可以保住快要爛掉的一根趾頭兩根趾頭
所以當我聽到有別的醫院的主任說" 截肢是復健的開始" 真的有五雷轟頂的感覺
是呀! 如果因為一根趾頭反覆擴創敷藥整天住在醫院只是期待醫師來看一下傷口每天換一次藥
搞了一個多月兩個月才走向癒合
豈不是拖延恢復正常生活的時間
哪裡是醫療的正道

所以從大處來著眼
只要是迅速可以解決病人傷口問題減少重大截肢的小截肢反而是好事
所以為什麼國外蠻鼓勵有趾頭壞疽病人做半蹠骨截肢手術( transmetatarsal amputation, TMA ) 一方面迅速解決慢性潰瘍經久不癒的問題
又可以有效讓病人恢復行動能力不需穿戴任何輔具
問題是
        有多少慢性下肢潰瘍的傷口真的可以這樣簡單做就過關的
        這也在在考驗手術醫師保存最大組織癒合能力的手術技巧

台灣醫師愛截肢?????

在網路上查詢台灣截肢的資料發現這個台灣媒體觀察教育基金會寫的這個文章

很有意思

很高興有這類監督機構可以管管媒體發佈的新聞

我現在的問題是

到底台灣估計一年有四千個截肢

還是長庚整型外科醫師說的台灣保守估計有四千個截肢患者????( 有那麼少嗎？？？？)

 

 

讓人生氣的TVBS「腳尾飯」記者

才跟民生報詹建富槓上不久，想休息幾天，沒想到剛剛看個新聞，看到TVBS的黑心記者又在亂報黑心新聞，真的黑心到令人髮指！

他內容說；有個小女生因為糖尿病控制不好，加上足部受傷沒處理好，搞到截肢的地步，而且一路截肢上去。……
牠（對不起，我真的只能用這個字形容）的論點是：「醫師亂截肢」；我很好奇的跟下去看，看他提出什麼立論與根據，來證明「醫師愛亂截肢」……結果！沒有根據！只有虎爛！

最扯的是，牠說，採訪完第三天，這個病人就因「多重器官衰竭」死了！所以我認為，這個病人是「截肢不夠」！絕不是「醫師愛亂截肢」！

通常跟病人提到「截肢」的問題，都是很嚴肅的！沒有人喜歡被截肢，所以家屬都要求截的部位少一點，但是，傷口往往癒合不良，所以會變成一遍又一遍，截了又截；如果當初夠狠，截多一點，病人很可能就救回來了！

那個TVBS的腳尾飯記者！你真要說「醫師愛亂截肢」，就得拿出數據，比如，各國的糖尿病人若干，足部潰瘍率若干，截肢率若干！如果台灣截肢率與他國比較「有意義地增加」，才能說我們「醫師愛亂截肢」！這是統計學的基本常識，知道嗎！

另一招更狠，就是算「截肢花了健保的錢乘以截肢數，共花掉健保若干億元」，ㄝ……你這樣當記者不會臉紅嗎？你應該算這些人如果不截肢，去作所謂的血管手術，他們花的錢若干，比乾脆截肢多ㄋ？還是少？

我手頭沒資料給你，不過，以目前醫院總額來論，接一個血管（還不一定成功），花的錢可能抵上兩三百個門診（接上兩個，門診可以關掉一半不用看了吧）！更何況，全國找得到幾個醫師能接血管的啊！

自從醫院總額以後，反正「大餅」就這麼一塊，各科都跳出來搶錢！
前幾天精神科說她們的病人該吃好一點的藥（精神正常的就只好委屈囉）；如今，大概血管外科出來搶錢囉？
這好像不是很「醫學倫理」吧！

最後，幫TVBS的腳尾飯記者找一篇「刺絡針」去年的文章，幫你摘譯如下……一個糖尿病人終生有25%的機會足部潰瘍，而據信，全球每三十秒就有一個糖尿病人被截掉下肢！ㄝ……TVBS腳尾飯記者，黑心記者，每三十秒一個耶！……都是台灣醫師愛截肢嗎？

P.S.： …The lifetime risk of a person with diabetes developing a foot ulcer could be as high as 25%, and it is believed that every 30 seconds a lower limb is lost somewhere in the world as a consequence of diabetes.
The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366(9498): 1719-24
http://mypaper.pchome.com.tw/news/bear1002/3/1266126636/20060315201217/

 

 

 

 

 

我不知道這個作者對血管外科這個有意見

或許醫師真的太會抓刀

讓人家不信任

這可是我們應該要檢討一下的

最近我聽了美國猶他州一位血管外科醫師的口號

" Save A Limb, Save A Life!"

我想

       血管重建也是保存各種病因造成足部潰瘍壞疽的一種重要治療方向

       我承認許多血管手術可能醫師沒有完全按照治療原則來做手術

       可是我的感覺是   要讓血管有硬化阻塞狹窄的病人的壞疽的傷口長的起來

       重建血管是一個重要方向

       至於是否這樣就是搶健保大餅

       這又批評太過了...