那一天急診醫師慌張的聯絡我說有一個幾年前在高雄因為左腳血管阻塞的病人
今天又因為同樣的症狀跑來急診室
換成右腳又麻又痛
而且非常恐怖的發現原本還會動的腳
在做完電腦斷層血管攝影後沒多久就完全麻木沒感覺而且不能動了
比上次在高雄還嚴重....
總醫師跟我報告這個病人的情況我馬上在家裡打開電腦確定病人的右腳血管已經完全沒有動脈的影子了
馬上衝到急診室去確定病人的腳是否還可以挽救
實際情況比想像的好
雖然病人整隻腳已經麻木沒感覺也無法行動皮膚還有嚴重缺血的五花肉斑紋出現
我感覺只要我們動作快就可以救回這隻腳
可是就在我們跟家屬講這個毛病的危險性的時候
病人的太太卻笑著說: 沒有這麼嚴重吧????您們在嚇我吧????
我們上次在高雄也是麻木疼痛, 可是開完刀就好了呀>>>>>>
我指著電腦斷層上他左腳開完刀的動脈跟她說: 開完刀不是完全正常了, 您看, 膝蓋下的三條血管都斷斷續續嚴重狹窄有問題, 表示一次的動脈阻塞開完刀還是會產生殘餘的問題, 不是開刀後就解決所有問題了, 恢復跟正常人一樣健康了......
.現在開完刀的左腳沒有症狀, 只是因為上次開完刀, 流到下肢的血液勉強足夠, 沒有造成壞死,而病人也沒有注意到開完刀後左腳變成無法長時間行走, 這些隱性的症狀, 隨時還會有機會變嚴重, 發生問題
至於為什麼, 上次開刀完一個多禮拜就順利出院,沒有嚴重併發症, 是因為那時候開刀的時間點可能比較快, 所以開完刀沒有引起太大的所謂再灌流的併發症就順利恢復了, 那是非常幸運的....
這次的血管阻塞儼然時間比較久, 可能開完刀, 會造成厲害的再慣流症候群, 可能產生休克,心臟停止,電解質失調, 毒物累積,橫紋肌溶解, 急性腎衰竭, 洗腎, 大量肌肉壞死與極可能必須做下肢的筋膜切開手術, 造成下肢兩側各三十公分長的兩個大傷口 而這兩個傷口卻是要一兩個月才有機會完全復原, 或是最後變成敗血症必須截肢的慘劇以及可能發生垂足等神經受損症狀 的等等最差與稍微差的情況......還有製造這些血管阻塞的原因更是可能傷害病人生命的隱形殺手等我遇過或是書上提到過的所有可能劇本都背給病人與家屬聽了....
講完一大串話, 我赫然發現這下子我把病人與家屬都嚇傻了...
我覺得有些失言, 即使我知道我說的全是事實,可是 家屬原本就沒有醫學常識也沒有心理準備面對接下來的嚴重後遺症......
我馬上安慰他們, 這些可能會發生, 但不一定會發生, 希望我們的動作越快, 發生的機會愈小....
可是我的心裡面還是七上八下, 萬一被我言中怎麼辦....
我要求請來骨科醫師做第二個諮詢專家, 讓有些話可以透過第二個主治醫師, 跟病人再次保證釐清, 也保護自己...另一方面, 趕緊聯絡開刀房立刻送病人到手術室麻醉第一時間做動脈的血栓去除與血管攝影等麻煩透了的急診手術.....
還好手術很順利, 我利用兩個傷口就將血管內已經沾住血管壁的血塊慢慢掏出來,
然後在腹股溝那邊擺了一個動脈攝影的管子做全腳動脈的攝影, 確定有一些殘存血塊留在小腿的小動脈中, 可是大多數大條動脈的血栓已經多半清除乾淨, 我就留下動脈攝影的管子在病人的股動脈中, 開始注射肝素與血栓溶解劑, 希望過幾天這些小血栓就可以慢慢被完全溶解, 恢復病人小腿正常的動脈循環...
果不其然, 剛開完刀的時候, 我還摸不到足背與脛骨後面的動脈跳動, 等到手術後六個小時我再到病房上確認病人腳的溫度與脈搏以及肌肉僵直的程度時, 已經可以摸到不錯的足背動脈跳動,哈, 病人的小腿動脈這下子已經被血栓溶解劑打通了唷......
基於以往的經驗, 許多急性動脈阻塞的患者, 由於血管阻塞一久血液流動變慢, 連肌肉內的深層靜脈也會阻塞, 所以我跟秀傳以前的林主任觀念一樣, 手術後應該多少打幾天血栓溶解劑幫助這些我們清除不到的血栓自行溶解掉, 所以手術雖然沒有做到一百分, 可是後續的藥物治療往往可以讓這隻腳的循環恢復八成以上, 相信非常有幫助.....
這位患者比我想像的幸運太多,
肌肉溶解酵素發現沒有上萬只到四五千
我相信不太會造成急性腎臟衰竭, 當然對於心臟的損害更是微乎其微
最神奇的是, 即使病人術前已經產生麻痺現象
以以前老師們的標準來看,截肢應該是病人最好的選擇, 但是看到病人這麼快恢復而且沒有什麼併發症
我不禁懷疑, 或許我們以前制訂的標準是否要修改一下........
2009年3月30日 星期一
2008年3月5日 星期三
腳又痛又麻了一個禮拜, 還不來看醫師, 我沒看過這種人!!!!
3/5, 我看自從醫院蓋了富麗堂皇的新大樓, 我們心臟血管外科大概很難一覺到天亮了
這位患者年紀輕輕才40來歲, 三更半夜來急診的原因竟然是一隻腳已經蒼白麻木疼痛完全無法移動, 按照病人的說法, 他從一開始疼痛算來已經八天了, 每天靠喝酒來止痛, 直到今天半夜真的疼得受不了了才來急診...
這種急性血管阻塞的患者, 我都會想到老師耳提面命的說法...... 只要患者已經到了麻痺無法移動的程度, , 這隻腳就算報廢, 不要想去救他了, 否則一連串因為" 再灌流 " 效應, 患肢的毒素廢物一下子衝到心臟可能造成腎臟損壞甚至心臟麻痺等致命的後遺症........, 千萬千萬要注意
以這樣的標準, 我的老師們早就準備好鋸子要把這種想救又救不太起來, 救起來又有生命危險的狀況迅速 以截肢的方式解決
哈, 這下慘了, 不用作電腦斷層掃描, 我也知道今天晚上不用睡了, 血管保證完全塞掉了, 而且病人非常有可能需要截肢保命...
急診醫師迅速的做完下肢的電腦斷層血管攝影,結果是個罕見的末端腹主動脈及兩側髂動脈完全阻塞的病人, 原來患者早就有嚴重下半身動脈慢性完全阻塞的問題, 只是不知道什麼原因, 原先勉強夠用的血流供應. 失去平衡,產生嚴重缺血的症狀........
這就是出名的 Leriche syndrome , 合併下肢間歇性跛行或疼痛, 陽萎, 以及雙側摸不到股動脈脈搏三大症候群
說起這個毛病, 可能是骨科醫師, 神經科醫師以及泌尿科醫師的最痛, 病人來診往往抱怨背痛大腿痛或腳痛非常難以鎖定診斷的標的, 網路上有個出名的John's story , 講這個約翰先生因為難受的疼痛看過骨科, 神經內科之後一直在精神科被當作" 神經官能症, 身心症" 治療了六年, 吃過超過三十種止痛藥及精神藥, 曾經自殺了7次, 一直到後來因為胃癌住到安寧病房仍然痛得想自殺, 結果等到John 死了之後, 解剖發現John 生前的疼痛竟然就是因為末端腹主動脈完全阻塞導致下半身的動脈血液供應不足, 產生如此嚴重疼痛的症狀.....John 的老婆已經70多歲了, 回想她丈夫整個求醫的過程, 寫了一個很令臨床醫師汗顏的詩叫做" suffering " , 每每讓我非常感慨....
SUFFERING
THE TEARS ARE ROLLING DOWN MY FACE,
I’M IN ANOTHER TIME, ANOTHER PLACE,
I’M BACK AGAIN IN DAYS GONE BY,
BEFORE MY LOVED ONE SAID "GOODBYE".
WE WERE HAPPY THEN IN OUR YOUNGER YEARS,
OF WHAT WAS TO COME WE HAD NO FEARS.
WE LIVED FOR EACH OTHER, MY JOHN AND I,
NEVER DREAMING OF THE HORRORS WHICH AHEAD DID LIE.
WHEN JOHN’S PAIN STARTED DOCTORS DIDN’T BELIEVE HIM,
AND SO DID NOTHING TO TRY TO RELIEVE HIM.
ITS "PSYCHOSOMATIC" THEY SAID AND LEFT HIM TO SUFFER,
WHAT THEY DID TO MY JOHN, HOW CRUEL MEN CAN BE,
NOW THE TRAUMA LIVES ON INSIDE OF ME.
AFTER SIX LONG YEARS OF SUFFERING,
WITH NO HELP FOR HIS PAIN,
MY DEAR JOHN PASSED AWAY.
BUT THE MEMORIES REMAIN.
其實這個病的診斷只要拉下患者的褲子, 發現摸不到病人兩側股動脈博動就可以正當懷疑這個毛病, 偏偏有多少臨床醫師會按照課本的要求, 認真的做這項理學檢查呢? 我這幾年來遇到的case 都是已經下肢潰瘍糜爛才知道轉來心臟血管外科門診, 令人惋惜.....
查遍文獻資料, 發現Leriche syndrome 這個毛病其實不容易到這種必須鋸腳的程度就被診斷出來了, 如果台灣的Leriche syndrome 都是要到這樣的程度才被台灣醫師發現, 那麼我們以前的老師豈不是都要打屁股了......
基於種種的心理交戰, 我這幾年一直在挑戰老師們所說的截肢標準, 即使病人的腳看來已經缺氧太久, 神經受損, 肌肉僵硬, 只要儘速的重建血液循環, 再加上術後迅速的處理再灌流的肌色素尿, 高血鉀等問題, 事實上病人的腳8成以上還是救得回來, 只是多半會有一些垂足的神經後遺症
還好, 結局是好的, 病人的腳恢復知覺不再疼痛難耐, 腳趾也變成漂亮的粉紅色, 小便也慢慢變成正常的顏色, 肌肉的僵硬也慢慢解除, 雖然還是腫脹得很厲害, 肌酐酸超過10萬, 我還在觀察是否需要做筋膜切開手術......想到自己帶著沒上過刀的實習醫師從凌晨三點開到早上十點的刀, 我不知道那樣的辛苦, 這種”酒空仙”的病人知道嗎?????
這位患者年紀輕輕才40來歲, 三更半夜來急診的原因竟然是一隻腳已經蒼白麻木疼痛完全無法移動, 按照病人的說法, 他從一開始疼痛算來已經八天了, 每天靠喝酒來止痛, 直到今天半夜真的疼得受不了了才來急診...
這種急性血管阻塞的患者, 我都會想到老師耳提面命的說法...... 只要患者已經到了麻痺無法移動的程度, , 這隻腳就算報廢, 不要想去救他了, 否則一連串因為" 再灌流 " 效應, 患肢的毒素廢物一下子衝到心臟可能造成腎臟損壞甚至心臟麻痺等致命的後遺症........, 千萬千萬要注意
以這樣的標準, 我的老師們早就準備好鋸子要把這種想救又救不太起來, 救起來又有生命危險的狀況迅速 以截肢的方式解決
哈, 這下慘了, 不用作電腦斷層掃描, 我也知道今天晚上不用睡了, 血管保證完全塞掉了, 而且病人非常有可能需要截肢保命...
急診醫師迅速的做完下肢的電腦斷層血管攝影,結果是個罕見的末端腹主動脈及兩側髂動脈完全阻塞的病人, 原來患者早就有嚴重下半身動脈慢性完全阻塞的問題, 只是不知道什麼原因, 原先勉強夠用的血流供應. 失去平衡,產生嚴重缺血的症狀........
這就是出名的 Leriche syndrome , 合併下肢間歇性跛行或疼痛, 陽萎, 以及雙側摸不到股動脈脈搏三大症候群
說起這個毛病, 可能是骨科醫師, 神經科醫師以及泌尿科醫師的最痛, 病人來診往往抱怨背痛大腿痛或腳痛非常難以鎖定診斷的標的, 網路上有個出名的John's story , 講這個約翰先生因為難受的疼痛看過骨科, 神經內科之後一直在精神科被當作" 神經官能症, 身心症" 治療了六年, 吃過超過三十種止痛藥及精神藥, 曾經自殺了7次, 一直到後來因為胃癌住到安寧病房仍然痛得想自殺, 結果等到John 死了之後, 解剖發現John 生前的疼痛竟然就是因為末端腹主動脈完全阻塞導致下半身的動脈血液供應不足, 產生如此嚴重疼痛的症狀.....John 的老婆已經70多歲了, 回想她丈夫整個求醫的過程, 寫了一個很令臨床醫師汗顏的詩叫做" suffering " , 每每讓我非常感慨....
THE TEARS ARE ROLLING DOWN MY FACE,
I’M IN ANOTHER TIME, ANOTHER PLACE,
I’M BACK AGAIN IN DAYS GONE BY,
BEFORE MY LOVED ONE SAID "GOODBYE".
WE WERE HAPPY THEN IN OUR YOUNGER YEARS,
OF WHAT WAS TO COME WE HAD NO FEARS.
WE LIVED FOR EACH OTHER, MY JOHN AND I,
NEVER DREAMING OF THE HORRORS WHICH AHEAD DID LIE.
WHEN JOHN’S PAIN STARTED DOCTORS DIDN’T BELIEVE HIM,
AND SO DID NOTHING TO TRY TO RELIEVE HIM.
ITS "PSYCHOSOMATIC" THEY SAID AND LEFT HIM TO SUFFER,
WHAT THEY DID TO MY JOHN, HOW CRUEL MEN CAN BE,
NOW THE TRAUMA LIVES ON INSIDE OF ME.
AFTER SIX LONG YEARS OF SUFFERING,
WITH NO HELP FOR HIS PAIN,
MY DEAR JOHN PASSED AWAY.
BUT THE MEMORIES REMAIN.
其實這個病的診斷只要拉下患者的褲子, 發現摸不到病人兩側股動脈博動就可以正當懷疑這個毛病, 偏偏有多少臨床醫師會按照課本的要求, 認真的做這項理學檢查呢? 我這幾年來遇到的case 都是已經下肢潰瘍糜爛才知道轉來心臟血管外科門診, 令人惋惜.....
查遍文獻資料, 發現Leriche syndrome 這個毛病其實不容易到這種必須鋸腳的程度就被診斷出來了, 如果台灣的Leriche syndrome 都是要到這樣的程度才被台灣醫師發現, 那麼我們以前的老師豈不是都要打屁股了......
基於種種的心理交戰, 我這幾年一直在挑戰老師們所說的截肢標準, 即使病人的腳看來已經缺氧太久, 神經受損, 肌肉僵硬, 只要儘速的重建血液循環, 再加上術後迅速的處理再灌流的肌色素尿, 高血鉀等問題, 事實上病人的腳8成以上還是救得回來, 只是多半會有一些垂足的神經後遺症
還好, 結局是好的, 病人的腳恢復知覺不再疼痛難耐, 腳趾也變成漂亮的粉紅色, 小便也慢慢變成正常的顏色, 肌肉的僵硬也慢慢解除, 雖然還是腫脹得很厲害, 肌酐酸超過10萬, 我還在觀察是否需要做筋膜切開手術......想到自己帶著沒上過刀的實習醫師從凌晨三點開到早上十點的刀, 我不知道那樣的辛苦, 這種”酒空仙”的病人知道嗎?????
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