阿公, 您也太神了...連血管快塞住了您也知道.....

這個患者已經八時多歲了
從第一次幫他開左腳的動脈阻塞已經超過五年
他一直很規律的吃藥
左腳的繞道血管也維持得很好
一直到去年他才鼓起勇氣再來開右腳的動脈阻塞
我們一樣選擇病人同腳的小腿表淺靜脈來做動脈繞道的血管
一年多來他明顯的感覺走路的力氣也恢復了
早上散步可以走個一兩個小時不會再覺得腳酸容易累

他一直規律使用抗凝血劑及抗血小板藥物
真的是難得的好病人
那一天門診他氣急敗壞的跑來
宣稱他摸不到右腳原本跳動的很好的繞道血管
走路容易小腿酸痛累的症狀又回來了
反而五年多年前的左腳反而沒事

我摸了一下
有呀
還摸得到血管跳動呀
只是弱了一點點
我還是不放心的請他做了一個血管超音波檢查

在超音波下赫然發現病人膝蓋後面的右腳膕動脈就在動脈繞道血管的近端
有一大段的血管內有明顯的血栓卡在血管內上下浮動
哼
竟然規則的服用抗凝血劑的患者也會再度產生血栓
難道動脈接口有問題

我趕緊安排病人住院並親自幫他做血管攝影
果然與超音波下一模一樣
有個超過三公分長的血栓卡在膕動脈內
我們將血管切開還好可以順利拿掉已經有些時間有點硬化的血栓
拿掉血栓後
再做一次血管攝影
這次明顯流到繞道血管的血流量增加
可是還是未盡理想
感覺很像非常大量的血流
突然間被限制在一條只有三毫米以病人自身的靜脈做成的繞道血管
還是不甚理想

這樣的血流順暢度我看是還會再度產生血栓
除非末端的動脈阻力下降
否則我非常怕病人過了幾個月還會再來

只是整個過程
發現病人竟然可以自己精準描述下肢的動脈血流不足令人印象深刻...

有時候該剁腳也要咬著牙剁下去...

連續來兩個有嚴重心臟病又有慢性心房顫動造成血管阻塞的病例
其中一個我們勇敢的開刀進去做血栓清除拼著一定會有嚴重再灌流的後遺症結果因為病人當天晚上發生敗血性休克隔天就將腳剁掉了
另一個則是內科醫師收治的病例
他們原先大概以為可以使用導管技術將阻塞的血管打通
結果整條表淺股動脈塞滿血塊根本無法用導管處理
馬上通知我們做進一步的血栓清除手術

結果血栓是清除了許多
可是病人的膝蓋下血管卻是一塌糊塗
雖然腳的溫度回來了
我還是強烈建議病人必須請內科作動脈支架
讓腳的血流好一些那麼我們好容易通過去的股動脈才不會很快塞住

天知道
就要在病人準備去導管室通血管前
護士就發現病人的血壓只有80毫米汞柱
所以做導管支架就被內科喊停了
可是悽慘的是
不到半個小時
就聽到全院廣播
該床病人呼叫急救了

還好病人的意識恢復沒有太大併發症
可是這樣休克一下
病人好不容恢復溫度的腳又變冷變紫了

我心裡想
是否我們被內科牽著鼻子走根本沒有考慮病人的心臟功能根本才是這個病人腳忽冷忽熱的主因
心臟功能不良
怎麼可能會有良好的下肢循環
這樣的病人
難怪五年的統計只有不到一半的病人依然存活

所以當內科醫師外科醫師興沖沖地叫病人住院處理腳的血管問題時
是否也忽略了
事實上病人的心臟功能也是拯救這個病人下肢的另一個非常重要課題
廢一不可

好了, 這個病人腳也發紫了
心臟病也發作給我們看了
我還是必須建議病人剁腳
別再做什麼勞什子支架手術
救命要緊呀！！！！

急性動脈阻塞....唉, 怎麼拖了三四天才來....

接到院內員工的拜託電話
哈, 又來一個在外院沒及時處理的急性下肢動脈阻塞

算一算病人從發現腳便冰冷麻痛已經四五天了
唉,  我跟急診室外科的學弟看著病人的腳發愁
除了有小腿一半以下冰冷麻木疼痛之外
已經有些足部麻痺的症狀了
病人的膝蓋下還可以壓出水腫的感覺
表淺皮膚的靜脈已經表平無血
也些地方還有局部靜脈阻塞的樣子
看來外院建議截肢是沒有錯的啦
如果動脈阻塞連靜脈都塞住了那麼就是一個慘...

接下來就是一群家屬一陣可惜懊悔痛恨埋怨
禁不住家屬要求
我做了一項十分不明智的決定
答應進開刀房作一下血管內探查

迅速打開膝膕動脈一看
近端的血栓可以輕易移除
遠端的血栓卻只可以下去二十公分左右
接著打開病人的脛骨後動脈
發現完全沒有一滴血流出
表示血塊還是塞在靠近膝膕動脈的地方

所以我們只好請出血管攝影的儀器開始作血栓清除後的血管攝影
哈, 攝影可以發現下肢動脈的血管就是通暢至足背一半的地方可是就是血流奇慢
根本就是幾乎已經達到no reflow phenomenum 的地步
而後脛動脈也是如此
我勉強使用各種size  的氣球導管及不鏽鋼導絲
做了快兩個小時的血管擴張
好不容易打開這條血管
一樣發現血流緩慢

唉, 忙了三個小時
結果足部的血流還是無法得到滿意的結果
看來最後病人還是免不了截肢的命運

所以可以的話
這個病人在發現血管阻塞的頭一兩天
就應該找血管外科醫師緊急開刀處理盡快清除血塊
千萬不可以有任何的拖延
否則等到血管阻塞已經進展到連小枝幹血管都打不通了
那麼真的連大羅神仙也難救起來了

急性上腸繫膜阻塞嚴重小腸壞死....

以前看別人在處理慢性上腸繫膜阻塞的時候
老是覺得奇怪
為甚麼只是將壞死的腸子切掉
然後等幾天等到確定留下來的腸子血液循環可以再把兩頭接起來就了事了
悽慘一點的
沒多久腸子整段都壞死了將腸子幾乎都切掉了
只能過著一吃東西就拉肚子完全無法吸收營養的短腸症患者

我的疑問一直都在
難道我們拿阻塞掉的上腸繫膜動脈沒輒嗎????

所以當急診室總醫師通知我們有一個已經肚子痛超過兩個禮拜意外在電腦斷層下發現上腸繫膜動脈阻塞
還有一些腸壞死的徵象
只是沒有腹膜炎的現象推測腸子沒有壞死穿破
電腦斷層上看得出來
血管已經塞住很久了
連帶的連許多小腸的分支血管也都塞住了
一看就知道非常難處理
我們等了一天確定胃出血已經稍停
才進去開刀

打開肚子一看
糟了
小腸變成黑紫色
還有一段血管爛得快穿破了只是侷限在左上腹部沒有廣泛性腹膜炎
血管果然塞得很厲害
從外面摸起來根本就像一個鉛管
天呀, 他還算年輕耶, 只是一天三包煙血管就硬化這麼利害...

手術變成不像之前想像的可以輕輕鬆鬆的把血栓拿掉
因為這種超過兩週的血栓幾乎已經牢牢的跟血管內皮粘住
無法使用傳統通血管的方式將血栓拿掉
還好我們按照書上的建議用縱向切口將整條上腸繫膜切開約五六公分長
將粘得死緊的血栓一塊塊小心的拿掉

總算清除了一大段約八九公分乾淨無血栓的動脈出來
至於超過這個範圍的血管的狀況就等術後再作血管攝影再說了

我們從大腿拿了約五六公分長的靜脈劈開作成一個血管補片
以免縫合起來的血管管腔受限
原本這種通完血管的病人腸子會馬上溫熱漲起來

唉, 這個病人根本還是黑紫一片
難道是no flow phenomenum 一些重要的分支血管都塞住了嗎???
還是我沒劈開的部分還有血栓???
這個問題接下來怎麼解決呢????

我們決定先請放射科作血管攝影搞清楚現在通完一部分的血管血栓後到底血管還有哪一段是不正常哪一段是正常
也期待是否如果只是小血栓則可以使用血栓溶解劑希望可以靠藥物打通沒法處理到的分支血管血栓
可是心理還是覺得糟糕 ...這個腸子還救得起來嗎??? ......

血管攝影果然發現在我們切開血管的前後還是有血栓緊緊的粘住血管
唉, 難怪腸子還是冷冰冰...
我很想再打開傷口殺進去將整條血管劈開個十二十五公分我想應該就可以拿掉絕大多數的血塊
可是另一方面我卻也擔心早上才通完一半的血管病人就大發燒了如果再將整條血管全部打通會部會接下來猛暴的再灌流症候群夾帶一大堆腸子細菌的毒素可能就馬上讓病人敗血性休克一招斃命了

由於病人只有一個弟弟一個妹妹住在遠處
臨時沒有任何家屬願意前來簽署再次手術的同意書
我只好採取血栓溶解的後續治療而不是再作一次動脈血栓手術移除的處理

我在家裡心理七上八下的擔心病人的腸子是否有機會好轉
三更半夜還跑來醫院一趟
希望隔著塑膠布可以看到腸子顏色好轉
結果還是不行

懷著難過的心情隔天我們將病人壞死的約兩百公分長的小腸及一部分大腸切除
唉
難道慢性上腸繫膜動脈阻塞真的就沒辦法靠血管處理來解決嗎?
還是我們要更有辦法的可以自己做這些血管的血管內整形手術讓我們可以在手術內得到盡量完美的結果可能還是比較有機會的辦法....

PS: 事情過了快兩週了
      病人因為嚴重短腸症
      還在與死神搏鬥
      我跟家屬宣布他剩下的腸子大概會讓他無法出院
      即有可能會死於全靜脈營養的併發症中
     我幾乎無法呆在他的床位看著他痛苦的求生存
  
     反省整個開刀的過程
     我相信我們應該可以做得更好
     我應該在當場作遠端及近端上腸繫膜動脈的攝影
     我應該堅持在血管攝影台上作手術
    我應該在腸子沒有恢復溫度顏色的時候作更積極的處理
    即使知道可能會有極嚴重的在灌流症候群以及敗血症休克反彈
    可是作血管的醫師沒有成功處理好血管阻塞
    真的沒有任何藉口..
  
    這樣還有希望的病例
    只因為我們手術經驗的不足或是開刀的時候沒有堅持處理好血管做好術中的血管攝影
   讓病人失敗在血管處理不良的情況
    真是非常對不起病人
    如果還有下個病人
    一定要好好處理