讓膝蓋上截肢有機會變成膝蓋下截肢

以前主任老是告誡我們
幫周邊動脈阻塞的病人手術
絕對不是簡單的事情
因為  下肢動脈阻塞往往是病人這輩子最後一個毛病！

因為病人的心臟功能往往不佳才會顯現出動脈阻塞的症狀
因為病人往往合併慢性高血壓心臟無力心絞痛心肌梗塞腦中風腎臟功能不良種種
不利病人長期存活的狀況
所以我們以前好不容易開了一個超過八個小時的動脈阻塞疾病
原以為可以解決病人無法行走或者足部疼痛或者足部傷口癒合不良的種種毛病
病人卻可以在病房中風或者心臟病發作
讓人懊悔又措手不及

以前的教科書上寫著最大規模的研究統計發現
只要被診斷出下肢動脈阻塞的病人
十年的存活率不到一半
這是個嚇死人的數據
病人如果五六十歲被發現下肢動脈阻塞
他會知道他只有一半的機會可以活超過十年嗎????

我們今天處理一個內科主任轉來的病例
病人因為擴張性心肌病變
以及左腳的蜂窩組織炎以及趾頭壞疽已經在內科治療了快一個月
當初家屬一下子要接受下肢動脈繞道手術或者氣球擴張或者動脈支架手術
 過不久又說因為年紀過大 不適合麻醉太久或者手術太大希望可以勸病人接受截肢
可是卻遲遲無法決定

經過抗生素不要錢般的注射三四週後
病人的腳從原本的紅腫不堪
變成乾燥萎縮發黑
有血液供應與無血液供應的區域變得明顯了
確定小腿的下三分之一是已經壞死無法挽回
可是小腿一半的地方
說實在的
連非常有經驗的我
都沒有把握到底底下的肌肉筋膜是否有足夠的血液供應可以讓我簡單的做一個膝蓋下的截肢
讓病人來得及回家過年

病人終於自己決定願意截肢省得每天晚上疼得無法睡
內科醫師通知我們再一次去床邊評估的時候
喔
真的很難決定
我不知道是要勸病人做一個膝蓋上截肢一勞永逸呢?
還是嘗試著使用氣球擴張或者支架的方式先做血管的處理
然後等個幾天看看下肢的動脈循環是否改善
再決定可不可以將原本一定要做膝蓋上截肢的患者
挽回成只需要做膝蓋下截肢

我跟家屬再一次溝通瞭解
雖然阿公已經痛得希望將整隻腳剁掉
家屬還是一致同意給我一次機會
讓我先處理嚴重狹窄的髂骨動脈看看

我一樣在病人摸不到股動脈脈搏的那隻腳開一個小傷口將動脈找出來
小心不要傷害到病人非常重要的深股動脈
做一個逆行性的動脈攝影
非常容易就看到了在電腦斷層上不仔細瞧會loss 掉的嚴重病灶
我們一樣先做支架前的氣球擴張
然後選好一個適當長度適當大小的髂骨動脈支架
非常容易的就打開了病人原本塞得非常厲害的總髂骨動脈

這下子
病人的左腳動脈壓力順利的從不到七八十上升到115毫米汞柱
整個過程不到十分鐘
我們將傷口關好
再一次摸一下病人膝蓋下皮膚的溫度

咦
真的熱起來了
搞不好病人真的可以順利的保有寶貴的膝關節唷...

神奇的髂骨動脈支架

上個月幫一位七十多歲的老伯伯開冠狀動脈繞道手術接了五條血管
老伯伯很爭氣的在手術後第六天出院了
可是一個禮拜後回來門診發現
整個腿部取血管的傷口發炎爛掉了
我在門診將發炎的傷口打開
要求他每天來找我們親愛美麗的專科護理師免費換藥
換了一個禮拜
完全沒有起色
由於皮膚傷口邊緣壞死我建議他再次住院接受傷口擴創手術
我們將他壞死的皮膚修掉
將死掉的表淺筋膜刮除
唉唷
隔三天
我們修掉的傷口邊緣又壞死了

我警覺的天線馬上升起
不會這個病人恰巧有周邊動脈阻塞的問題吧
剛好那一天早上晨會我才教完我這個學年見過第一名認真的實習醫師周邊動脈阻塞的身體檢查
我們查房時就馬上練習
唉
一個醫學中心
從內科轉來外科開完心臟的病人
還不知道病人兩腿的足背動脈與後脛骨動脈根本摸不到脈搏
病人老婆還信誓旦旦的說
他上次住院就已經跟內科醫師講過她老公走路走不遠往往一百公尺就要休息一下
小腿肚以及屁股都酸得不得了

唉唷唷
這不是慢性動脈阻塞的典型間歇性跛行的症狀嗎 ？？？？
這不是所謂的 臀部跛行嗎 ？？？？

我跟實習醫師打賭病人的股動脈脈搏一定摸不大到
病人檢查的血管阻塞一定在髂骨動脈
果然隔天的電腦斷層血管攝影就是右側髂骨動脈阻塞左側髂骨動脈嚴重狹窄

我安排病人隔天做動脈攝影以及支架手術
兩邊的血管攝影一看
左邊的髂骨動脈有個嚴重狹窄病灶


右邊髂骨動脈則是完全阻塞顯影劑完全不能跑到腹主動脈上面



我們趕緊使用密技將不銹鋼親水性導絲從兩側股動脈放到病人的腹主動脈內
接著用各種size 的血管整形氣球做一個支架前的動脈氣球擴張
哈, 雖然不太理想
可是比起手術前顯影劑完全無法流到兩側股動脈那是理想多了



接著出動健保給付的兩支高貴支架
然後再做一次主動脈血管攝影
可惡
顯影劑主要跑到左側
右側沒有太好的血流
仔細一看
原來是右側的支架固定腳沒有張開
造成右側血流不順



我們兢兢業業的做一個小氣球的支架後擴張
果然右側的支架完全展開
完成後的主動脈血管攝影出現兩側對稱性的顯影劑血流
輕鬆在一個小時左右完成兩側髂骨動脈的嚴重阻塞狹窄問題




比起以往我們使用腋動脈至股動脈的繞道手術
不管手術結果與成就感以及手術效率都遠遠超過傳統手術
只是手術計價比起以往傳統手術有些低
唉
難怪主任每次知道我做這種沒出息的手術總是說
血管阻塞接一接人工血管不就得了嗎 ？？？？
幹這種勞什子做啥????

急性動脈阻塞, 血栓拿掉就好了嗎????

最近幾個急性動脈阻塞的病人
我們習慣在拿掉血栓後
一律做一個教科書上都建議的完成血管攝影( completion angiography )
結果都發現
病人原來的血管其實都是坑坑疤疤
絕對不是以前老師教的那樣
拿掉血栓聽得到血流聲音就可以了

原來病人的血管本來就有動脈硬化狹窄的問題
只是一個血栓形成之後
也可以是原先的動脈硬化斑塊破裂造成動脈急性的阻塞
按照急性動脈栓塞的病因好像將栓子拿掉血栓掏乾淨就可以了
可是總有一些病人在術後發現其實末稍的循環並未改善
還是要加上血管整型術或者周邊動脈支架才能成功

我突然發現
我們這裡做得很習慣的動脈攝影
血管整型術
周邊動脈支架在別的醫院可能還跟我們七八年前一樣
還在憑著外科醫師的經驗猜一猜末稍的循環
好心一點的醫師可能還再術後再加上一些血栓溶解劑來治療
沒有處理乾淨的血塊
可是回到病房一翻兩瞪眼
很可能光是血栓拿掉的效果並不理想
卻不願意再度回到手術室做血管整型或者會診心臟內科繼續做動脈氣球擴張
可能病人的腳指頭或者腳板甚至整隻腳就因為離黃金搶救時間過久
就拯救不回來了...

這幾年我們做了許多急性動脈阻塞的病人
其實掏完血塊後
時常發現病人都有殘餘的動脈狹窄的問題未解決
這些一一都可以在術後的血管攝影下現形
我們耐著性子
仔細的幫病人用5號4號6號7號的氣球一一的將動脈狹窄的地方打開
往往可以讓病人的周邊動脈得到一個非常理想的解決
感覺上,
我們也像心臟內科做急性心肌梗塞一樣
務必用導管將病人的下肢循環處理到一個滿意的地步才願意撤收
所以我們幾乎都可以在手術房就摸到病人原先冰冷疼痛的腳趾頭腳板
快速的變熱發紅
不再像以往掏完血塊後還不確定回到病房病人的周邊動脈循環到底行不行會不會過關

有機會我要將這些照片整理一下
很可以寫些有用的病例整理

我相信這是我們醫院跟其他醫院心臟外科很不一樣的地方

神奇的前列腺素...

上個禮拜
內科的學妹緊急的打電話給我
表示有個病人的家屬抗議他們沒有對他的母親的腳發黑腫脹做適當的處理
事情反映到了副院長那裡
副院長一聲令下又組起最近醫院非常流行的team care

唉
team care ？？？
想到下班累得要命還要等一堆人來開會
大家五四三講一些沒有實證醫學的鬼話
就讓我屁股坐不住
直想外跑

我在開完刀的晚上七八點跑到病房去
病人旁邊有個勤快的看護外勞
對病人的情況非常瞭解
我摸到病人冰冷一片的腳
以及壞死黑掉一大片的腳背
我懷疑這樣的腳是否還有機會

在等待血管檢查的同時
我請學妹開始滴注前列腺素
理由是家屬已經氣憤異常
還是do something 比放著不理還有一些貢獻

打了三天的藥
病人的腳不再疼痛
發黑腫脹的腳背逐漸縮小範圍
冰冷的趾頭也熱了起來

咦????
我看這個腳只要小小的換藥幾週
可能傷口就會改善很多唷
真是非常不錯

前列腺素真的這麼神效嗎????
怪哉怪哉...

病人急還是醫師急???

前幾天才看過一個內科學弟的病人的傷口
才在稱讚他的傷口被清理得很乾淨
沒想到過不到一個禮拜
再看一次病人已經發現病人的腳已經被剁掉了

我跟著我美麗的專科護理師
看著病人的傷口直搖頭
唉
真的救不成了嗎???
雖然病人的蹠骨骨膜已經暴露出來
看著原先的傷口旁邊一個個粉紅色的肌肉小島
我想其實有機會利用這些還新鮮粉嫩的肌肉組織作適度的密閉式包紮保持濕潤
再加上一個禮拜一兩次的擴創
還是非常有機會長出肉芽
終止傷口的惡化

可惜即使標榜team care 的醫院最近幾個月來推廣這類病人的聯合照護
我們這種小醫師只有幫腔的角色
大人們做了適當的解釋
家屬也能接受
我們只能看著病人的腳三兩天就被截掉了
我們只能對著PACS機器無言了

其實我看過許多病人拒絕醫師截肢的建議
拖了幾個禮拜
傷口乾燥
壞死組織與正常組織的界線明顯出來
水腫發炎也消掉了
令人嘖嘖稱奇
當這個病人遇到適當有經驗的醫師
在傷口的這個階段作了適當的處理
很可能傷口就成功癒合了
那麼,
第一個建議截肢的醫師會被家屬與病人罵得多凶可想而知了

所以
我最近一直想
到底是醫師急還是病患急
在建議病人截肢之前
我們真的要想一想.....................

阿公, 您也太神了...連血管快塞住了您也知道.....

這個患者已經八時多歲了
從第一次幫他開左腳的動脈阻塞已經超過五年
他一直很規律的吃藥
左腳的繞道血管也維持得很好
一直到去年他才鼓起勇氣再來開右腳的動脈阻塞
我們一樣選擇病人同腳的小腿表淺靜脈來做動脈繞道的血管
一年多來他明顯的感覺走路的力氣也恢復了
早上散步可以走個一兩個小時不會再覺得腳酸容易累

他一直規律使用抗凝血劑及抗血小板藥物
真的是難得的好病人
那一天門診他氣急敗壞的跑來
宣稱他摸不到右腳原本跳動的很好的繞道血管
走路容易小腿酸痛累的症狀又回來了
反而五年多年前的左腳反而沒事

我摸了一下
有呀
還摸得到血管跳動呀
只是弱了一點點
我還是不放心的請他做了一個血管超音波檢查

在超音波下赫然發現病人膝蓋後面的右腳膕動脈就在動脈繞道血管的近端
有一大段的血管內有明顯的血栓卡在血管內上下浮動
哼
竟然規則的服用抗凝血劑的患者也會再度產生血栓
難道動脈接口有問題

我趕緊安排病人住院並親自幫他做血管攝影
果然與超音波下一模一樣
有個超過三公分長的血栓卡在膕動脈內
我們將血管切開還好可以順利拿掉已經有些時間有點硬化的血栓
拿掉血栓後
再做一次血管攝影
這次明顯流到繞道血管的血流量增加
可是還是未盡理想
感覺很像非常大量的血流
突然間被限制在一條只有三毫米以病人自身的靜脈做成的繞道血管
還是不甚理想

這樣的血流順暢度我看是還會再度產生血栓
除非末端的動脈阻力下降
否則我非常怕病人過了幾個月還會再來

只是整個過程
發現病人竟然可以自己精準描述下肢的動脈血流不足令人印象深刻...

急性動脈阻塞....唉, 怎麼拖了三四天才來....

接到院內員工的拜託電話
哈, 又來一個在外院沒及時處理的急性下肢動脈阻塞

算一算病人從發現腳便冰冷麻痛已經四五天了
唉,  我跟急診室外科的學弟看著病人的腳發愁
除了有小腿一半以下冰冷麻木疼痛之外
已經有些足部麻痺的症狀了
病人的膝蓋下還可以壓出水腫的感覺
表淺皮膚的靜脈已經表平無血
也些地方還有局部靜脈阻塞的樣子
看來外院建議截肢是沒有錯的啦
如果動脈阻塞連靜脈都塞住了那麼就是一個慘...

接下來就是一群家屬一陣可惜懊悔痛恨埋怨
禁不住家屬要求
我做了一項十分不明智的決定
答應進開刀房作一下血管內探查

迅速打開膝膕動脈一看
近端的血栓可以輕易移除
遠端的血栓卻只可以下去二十公分左右
接著打開病人的脛骨後動脈
發現完全沒有一滴血流出
表示血塊還是塞在靠近膝膕動脈的地方

所以我們只好請出血管攝影的儀器開始作血栓清除後的血管攝影
哈, 攝影可以發現下肢動脈的血管就是通暢至足背一半的地方可是就是血流奇慢
根本就是幾乎已經達到no reflow phenomenum 的地步
而後脛動脈也是如此
我勉強使用各種size  的氣球導管及不鏽鋼導絲
做了快兩個小時的血管擴張
好不容易打開這條血管
一樣發現血流緩慢

唉, 忙了三個小時
結果足部的血流還是無法得到滿意的結果
看來最後病人還是免不了截肢的命運

所以可以的話
這個病人在發現血管阻塞的頭一兩天
就應該找血管外科醫師緊急開刀處理盡快清除血塊
千萬不可以有任何的拖延
否則等到血管阻塞已經進展到連小枝幹血管都打不通了
那麼真的連大羅神仙也難救起來了

做完動脈繞道手術怎麼會腫到起水泡

這位患者在別的醫院因為腳趾糜爛下肢動脈阻塞做了一個很大的手術
開了50公分長的傷口取了病人小腿至大腿的表淺靜脈由膝蓋下的腘窩動脈作腳踝內側及足背的動脈繞道手術
開完刀, 病人的腳溫度回復正常, 傷口經過簡單截肢手術後也日漸癒合
可是整隻腳一直到小腿卻腫脹不堪
甚至開始發黑起水泡, 病人及家屬詢問原先開刀的醫師
都笑一笑沒說甚麼
可是就這樣拖了半年
那個截肢的傷口還是沒有癒合 小腿及足背只要一到下午就腫了三倍大( 應該只有一倍半吧, 病人.... )

來到我的門診,用手一摸, 馬上摸到很大聲的震顫聲, 就像洗腎患者一樣, 原先應該摸到脈搏跳動般的繞道血管上卻摸到洗腎患者才有的震顫, 我懷疑是當初開刀的醫師不小心把病人的靜脈誤以為是動脈做了繞道手術, 難怪病人產生慢性靜脈高壓的後遺症

這下子我又要傷腦筋了
如果結紮掉,病人的原來手術就白做了, 腳可能馬上回復原先冰冷疼痛
唯一一途只有找到病人原先的動脈重新作一個動脈繞道
可是以現在用來做動脈繞道的血管由於半年來的廔管效應已經讓血管直徑超過一公分
我估計病人的動脈可能只有1-1.5毫米,
這種差了6-10倍的血管吻合
肯定非常艱難
可能不要理它, 等身體慢慢適應靜脈高壓的狀況嗎????????


唉, 怎麼辦呢 ....


971020補充
病人將動靜脈廔管綁掉腳消了一半
結果一回家就腫的跟原先一樣大
再隔了一週天呀
不只腳腫連腹水都跑出來了
連忙檢查他的腎臟功能以及小便中的蛋白質
原來是酒精性肝炎初期肝硬化加上腎病症候群蛋白質都流失光了

我們開始卻病人開始每天只吃低蛋白牛奶
如此控制了兩個禮拜
病人也真是合作
一下子消掉十多公斤體重的水分
腳也消了
哈哈哈傷口也癒合了
真是大快哉
（ 改天在貼上完好的照片
   順便跟我離職的專科護理師許小姐報告一下
   我醫好他了唷 .......................)





經過低蛋白飲食後
病人的腳戲劇性的消腫
傷口也迅速轉好....

這樣的擴創手術好像還不錯, 可是病人怎麼傷口長不起來

分類：週邊動脈阻塞疾病

2008/07/25 13:54

這位患者是由外傷科轉來的
奇怪的是敝院糖尿病足, 因為腳踝疼痛, 血管阻塞, 前來急診卻收治外傷急診科, 住院手術搞了三個禮拜就是好不起來
電腦斷層檢查發現整個病人腳後跟至小腿後面有個厲害的膿包造成皮膚腫脹疼痛發燒無法行走,  血管也是阻塞得一榻糊塗, 看不到可以繞道的末梢血管, 所以心臟外科也沒有發揮的空間

基於病患本人與家屬都不願意接受截肢手術, 外傷科醫師接連做了好幾次的擴創手術, 將死掉的皮膚筋膜肌腱傷口進步可是就是無法癒合, 雖然沒有發燒可是小腿還是疼痛腫脹, 病人後來還是偷偷跑來我們門診尋求第二意見
我發現病人的小腿真的腫脹未消, 奇怪的是一壓就痛, 以我處理這種糖尿病足的經驗, 知道一定還有沒有處理到的死掉肌肉, 肌腱, 筋膜, 或皮下脂肪墊甚至膿瘍躲在深處沒有處理到
所以我們要求病人住院, 在半身麻醉下作傷口擴創, 結果手指頭一探, 發現患者整個小腿後面湧出一堆膿液以及死掉的脂肪及筋膜, 整個病人的阿基里斯肌腱已經完全爛掉壞死, 難怪病人疼痛難耐


 各位可以發現, 清除掉這些死掉的組織, 傷口恢復鮮紅亮麗, 肯定傷口可以在一個月內完全癒合
所以, 處理這種嚴重糖尿病足造成的壞死性筋膜炎時, 根本不能開個小洞就期望病人傷口可以乾淨癒合, 我覺得一次將死掉的組織切除乾淨,傷口癒合的速度反而比較快

醫師的反移情作用 -- 糖尿病足要看哪一科

大家都知道醫療有所謂的移情作用
也就是病患因為醫師的長期照顧產生特殊據為己有的情愫
不見得是男女之間的情誼
多半是捨他其誰的一廂情願的態度
所以這種病人是會認主治醫師的
如果看不到這位主治醫師是會生氣拒看門診的

以前老師還教過我們另一種作用叫反移情作用
用來描述長期照護某些患者的醫師一樣對病人有捨我其誰的態度
即使是自己不是很專長的部份就是寧願一切自己來翻書請教人到處會診也要堅持病人耀在自己的照護下平安出院

所以我們一旦被叫去會診這類的病人時常有使不上力的感覺
就拿我最近看的幾個病例來看
病人是長期糖尿病造成腳指頭糜爛而且有明顯周邊動脈硬化阻塞的慢性肢體缺血的病徵
病人住院了血糖控制得很不錯可是指頭糜爛卻有惡化的現象
所以會診了整形科做截趾手術
結果不幸的截趾的傷口照樣糜爛進去
原先不發燒的病人這下子開始發燒不退血糖也不穩定了
所以再找一次整形外科醫師
決定再做一次清創手術結果才發現整個腳底筋膜已經糜爛
所以建議患者做截肢手術

家屬雖然知道糖尿病足時常以截肢收場可是當然不願意如此草率宣佈放棄
所以再度找了心臟內科醫師評估血管
結果發現病人的大腿血管可以放個支架試試看增加腳底的血液供應能不能促進傷口癒合
成功花了幾萬元作了支架
心臟內科醫師發現膝蓋下的動脈阻塞太厲害沒辦法作氣球擴張手術通血管讓血流暢通也比較可以確保支架的長期暢通
所以緊急會診心臟外科評估希望做膝蓋下的繞道手術

結果一到病房家屬覺得她們花了錢了也做了支架目的是不要手術現在怎麼又回過頭來要手術了呢
可憐的心臟外科醫師突然間覺得那麼他的角色是什麼呢？？？
這位病人一開始治療的目的又是什麼呢？？？？

突然間我覺得
病人及家屬只相信原先的糖尿病科醫師
他相信血糖控制好腳的傷口才會好
搞不好糖尿病科醫師也這麼認為

偏偏這種狀況如果想把腳保住我的經驗告訴我有三個東西非常重要
一個是動靜脈血流通暢一個是抗生素一個是局部傷口的徹底擴創
血糖控制反而是不要太糟就好了

所以我嘆口氣
發現我沒辦法說服病人與家屬
那麼就靠緣分吧

我只是奇怪
糖尿病科與感染科醫師收治這種病人然後到處會診可是外科又很難插手全權處理病人也沒有全然相信的醫病關係
真的合適嗎

醫生, 我的爸爸才做完動脈繞道手術兩年多怎麼血管又塞住了

這位患者已經87歲了
由於住在山上, 手術後沒有回來門診追蹤, 我對於他的名字很陌生
翻了一下病歷才知道是兩年多前因為一根腳指頭發黑壞死, 由整形外科醫師轉來本科做血管繞道
由於大腿及膝蓋處的動脈已經慢性阻塞了, 有嚴重鈣化
當初沒有嘗試考慮做任何血管內的導管,血管整形汽球擴張或是植入支架
直接簡單的使用人工血管從患者的腹股溝總股動脈拉到膝蓋下品質還不錯的膕動脈做個繞道手術
患者的傷口果然迅速變好不需截掉趾頭

其實手術前我也知道, 人工血管使用在膝蓋上動脈繞道可以有兩年七成的通暢率,使用在膝蓋下只剩下5成不到, 可是病人實在有夠老, 當初沒有考慮使用患者自己身上的大隱靜脈來做繞道手術

患者再回來門診, 已經又是腳指頭發黑疼痛腫脹無法行走超過兩個禮拜了, 想當然耳, 繞道血管一定塞掉了...............
電腦斷層血管攝影發現動脈阻塞嚴重, 不僅整個人工血管完全塞掉, 連帶的小腿段的血管也完全塞住, 只剩下細細的一條緋骨動脈, 原先還不錯的脛骨後動脈已經塞掉只剩下腳踝內側出現一點點細細的血絲樣血管
以這樣的年紀, 這樣的血管攝影, 按照以前的常規, 大概知道不用通血管也不用接血管了, 如果藥物治療失敗, 直接找骨科做截肢手術........
偏偏這位患者卻是原先還能在山裡面種果樹, 竹筍的老農夫, 不能忍受這樣的結果....

我硬著頭皮安排進去手術室再做一次血栓去除, 還大陣仗的準備血管攝影的設備, 準備來大搞一番, 死馬當活馬醫......
結果, 先在膝蓋下切開原先的人工血管,才知道我可以輕鬆的通掉整條脛骨後動脈的血栓, 可能有20公分長的大血塊, 然後便是漂亮的亮紅色血液回流出來, 哈哈哈, 這下子可大有機會了, 原來病人這次血管阻塞是在腹股溝接口處,而不是常常發生在這種病患這種情形膝蓋下末端接口嚴重狹窄, 只要使用汽球擴張的手法, 便輕鬆的打開原本塞了超過8成的腹股溝處近端接口......
果然病人的腳馬上呈現反射性的多血症( reactive hyperemia ) , 原先發黑的腳指頭馬上便紅便熱, 比另一隻腳還熱,  證實血液已經通暢了
這樣的場景讓我想到是否以前認為人工血管塞掉了, 電腦斷層看起來沒有血管可以接了, 就可以決定去截肢好像有邏輯思考的盲點...血管攝影總是影像學上的臆測; 血管實際的狀況總是要開刀進去了才知道, 最好不要讓那些不開刀的大主任指著血管攝影對著你說" 沒辦法手術了吧, 建議病人去截肢吧....." 這樣不是有點冤嗎????
第二點是, 台灣的醫師還是要建立血管超音波追蹤的機制, 多多使用血管整形的手法, 才可以刷新以往人工血管很快阻塞的壞紀錄, 你說是唄......

回國不到兩週我已經開了超過10台下肢動脈阻塞的病人了.....

2/26, "  我好像沒有開過這個久的下肢動脈重建手術了....... "
 今天我幫這位新陳代謝科轉來的病人開完刀, 才發現已經下午四點了, 就這個一台刀從早上八點進來開刀房,   竟然開了7個小時, Orz........
原來這位患者整隻右腳從過年前就每天疼痛難睡, 一直撐到過完年, 才由孫女陪同前來門診
右腳冰冷疼痛, 表皮發紅光亮無毛, 典型慢性下肢動脈阻塞的患者

當天作出來的血管攝影果然發現嚴重動脈阻塞, 辜且不論另外一隻腳也是塞得一塌糊塗,
目前這隻痛腳就讓我頭痛不已, 必須結合氣球擴張打開大腿的兩條重要血管, 還要加上截取患者自己大腿的靜脈拿來作膝蓋下下肢動脈重建, 非常麻煩....
家屬與病人說到開刀答應的飛快,  我卻一個人在電腦前面對著血管攝影搔頭嘆氣, 一直到患者麻醉完才決定怎麼做, 打定主意先用氣球看看可不可以打通膝蓋附近完全塞住的動脈, 再視情況決定是否置放血管支架, 然後萬萬不得以只好通完大腿的兩條血管後, 做下肢動脈繞道大手術.....

可惜, 雖然不銹鋼導引絲可以順利的放入完全阻塞的血管, 可是用遍全開刀房的血管整型氣球就是無法打通兩處好像香腸相連的嚴重狹窄, 只剩下使用所謂切割血管整型氣球( cutting balloon ), 偏偏這個東西必須自費4萬多元 ......

想到患者家境不佳又無法保證使用這個切割氣球硬把血管阻塞的地方打通可以維持血管通暢有多久, 就沒有勇氣去跟家屬說, 所以只好將大腿兩處明顯狹窄的血管打通後, 開始截取病人大腿到腳踝的靜脈, 準備做動脈重建手術

偏偏這位患者的靜脈非常小, 實在非常難處理, 截取完足夠長度的兩段血管再加上原先的血管整型手術已經過了四個鐘頭了.......

還好選擇用來繞道的血管狀況還不錯, 迅速的接完血管, 止好血, 縫完傷口, , 我的腰已經伸不直了我的眼睛快要拖窗了....還好令人欣慰的是, 病人的腳馬上變成漂亮溫暖的顏色, 一切辛苦總算有點代價....

這樣大規模的結合血管整型以及外科動脈重建繞道手術, 我想這是回國以來的第十個了吧, 還是不止?????
其實我真的很想喊累, 面對一直不太齊全的開刀房血管整型設備, 以及昂貴的血管攝影相關自費處置,往往只能拿起手術刀繼續做著這最傳統的手術, 沒辦法將國外所學盡量施展...
我也祈禱萬能的天神呀, 希望天氣趕快回暖吧, 讓這些患者腳不痛了吧, 也讓醫師休息休息他的腰跟眼吧......

天氣冷了, 血管阻塞的病人一個個來了

最近急診非常多的腳冷腳麻變紫皮膚發黑壞死甚至傷口糜爛口癒合不良的患者
現在的急診室幾乎看到這類病人馬上就知道是周邊動脈阻塞的患者
很快的安排電腦斷層血管攝影掃描
很快的會診血管外科醫師
很快的決定該怎麼通血管或是繞道手術或是氣球擴張或是置放支架或是只能打打血管擴張劑....

非常專業,  幾乎是完全符合血管外科非常高標準的診斷及治療流程

回想許多年前, 電腦斷層血管掃描還沒有如此盛行, 急診醫師, 新陳代謝科醫師, 骨科醫師,一般外科或是整形外科醫師,  腎臟科醫師對於這類的患者幾乎沒有專業的觀念, 讓患者在門診錯失最寶貴的拯救時間,  或是必須苦等放射科醫師睡飽覺才願意前來為患者執行傳統的血管攝影檢查, 簡直無法想像當初患者的可憐狀況

看過各個醫院轉診來的病例, 還是會聽到一些醫師未經過血管評估就冒然的為患者截肢或截趾, 然後發現截肢或截趾的傷口無法正常癒合才又急著安排檢查, 看看是否有血管循環的問題, 企圖幫自己之前的魯莽行為找理由, 更過份的還有醫師完全沒有想到動脈循環的問題, 馬上認定這樣的傷口只有更大範圍的截肢才可以過關, 完全視患者的利益不顧, 令人搖頭

以目前電腦斷層的技術, 呼籲如果有因為指頭皮膚發黑糜爛, 傷口癒合不良的患者, 還是必須要求醫師先做個血管狀況的檢查, 並會診血管外科醫師評估有無血管繞道的可能, 再來談截肢或截趾的手術計畫, 才是比較聰明合理的選擇

李醫師, 只有你說我爸的腳不用截肢, 我要相信誰?

這位病人因為腳趾縫有兩個皮膚潰瘍, 看過整形外科, 一般外科, 皮膚科, 骨科, 新陳代謝科, 中醫傷科不下10位醫師, 有人說是香港腳,  有人說是蜂窩組織炎, 有人說是褥瘡...擦了各種藥膏, 買了許多自費的敷料, 傷口還是不見好轉, 一直看到與我合作的一位整形外科醫師, 看出來患者的下肢動脈有問題, 建議他來找心臟血管外科醫師檢查有無血管的問題, 才來門診看我
    病人一進診間, 當然免不了一大堆的抱怨,  又強調他絕對沒有糖尿病, 應該不會循環不良, 應該不會有腳爛掉的情形, 其實等到他褲管一撩起來, 看到皮膚變紅, 光亮無毛, 我就猜到應該是週邊動脈阻塞的患者( peripheral arterial occlusive disease ) 典型的皮膚表現, 詢問病人可不可以走路走超過200公尺, 患者說最近半年, 50公尺都走不了, 一下子就腿酸小腿痛,  可是只要休息2-3分鐘就又可以走了, 又是典型的間歇性跛行的症狀( intermittent claudication )  ,  幾乎可以斷定一定是週邊動脈阻塞的病人
     果然, 詳細摸了病人的腹股溝與膕窩以及腳踝內側與足背的動脈搏動,  發現病人有問題的那一隻腳的膕窩動脈搏動果然比另一側微弱許多, 幾乎摸不到, 可以斷定是大腿段的動脈有阻塞或嚴重動脈硬化狹窄的現象....
     跟病人解釋完, 他終於知道動脈阻塞不是只有糖尿病患者才會, 只要是動脈硬化就會, 尤其是高血壓, 高血脂與抽煙的患者更要注意,  我等他做完新式的電腦斷層血管攝影指著有問題的大腿動脈跟他說明, 他才完全相信他的下肢動脈真的阻塞了, 只剩下一些細細的微小動脈支撐整個腿的血流供應....
     很快的安排病人住院做了動脈繞道手術,病人的皮膚潰瘍經過兩次擴創手術後, 已經完全變成漂亮的肉芽, 只需以特殊敷料幫助他長皮就可以了, 根本不需截肢...
    病人的兒子跟病人很高興的在診間走來走去, 高興他的動脈阻塞問題終於獲得了一個還算滿意的處理, " 李醫師, 還好你堅持不用截肢, 不然我已經好不容易勸我父親接受不得已還是要截肢的心理準備了....'
     看到每週手術表上, 一大堆截肢的病人, 我心裡納悶是否真的每個患者都是一定要截肢的嗎????