神奇的前列腺素...

上個禮拜
內科的學妹緊急的打電話給我
表示有個病人的家屬抗議他們沒有對他的母親的腳發黑腫脹做適當的處理
事情反映到了副院長那裡
副院長一聲令下又組起最近醫院非常流行的team care

唉
team care ？？？
想到下班累得要命還要等一堆人來開會
大家五四三講一些沒有實證醫學的鬼話
就讓我屁股坐不住
直想外跑

我在開完刀的晚上七八點跑到病房去
病人旁邊有個勤快的看護外勞
對病人的情況非常瞭解
我摸到病人冰冷一片的腳
以及壞死黑掉一大片的腳背
我懷疑這樣的腳是否還有機會

在等待血管檢查的同時
我請學妹開始滴注前列腺素
理由是家屬已經氣憤異常
還是do something 比放著不理還有一些貢獻

打了三天的藥
病人的腳不再疼痛
發黑腫脹的腳背逐漸縮小範圍
冰冷的趾頭也熱了起來

咦????
我看這個腳只要小小的換藥幾週
可能傷口就會改善很多唷
真是非常不錯

前列腺素真的這麼神效嗎????
怪哉怪哉...

病人急還是醫師急???

前幾天才看過一個內科學弟的病人的傷口
才在稱讚他的傷口被清理得很乾淨
沒想到過不到一個禮拜
再看一次病人已經發現病人的腳已經被剁掉了

我跟著我美麗的專科護理師
看著病人的傷口直搖頭
唉
真的救不成了嗎???
雖然病人的蹠骨骨膜已經暴露出來
看著原先的傷口旁邊一個個粉紅色的肌肉小島
我想其實有機會利用這些還新鮮粉嫩的肌肉組織作適度的密閉式包紮保持濕潤
再加上一個禮拜一兩次的擴創
還是非常有機會長出肉芽
終止傷口的惡化

可惜即使標榜team care 的醫院最近幾個月來推廣這類病人的聯合照護
我們這種小醫師只有幫腔的角色
大人們做了適當的解釋
家屬也能接受
我們只能看著病人的腳三兩天就被截掉了
我們只能對著PACS機器無言了

其實我看過許多病人拒絕醫師截肢的建議
拖了幾個禮拜
傷口乾燥
壞死組織與正常組織的界線明顯出來
水腫發炎也消掉了
令人嘖嘖稱奇
當這個病人遇到適當有經驗的醫師
在傷口的這個階段作了適當的處理
很可能傷口就成功癒合了
那麼,
第一個建議截肢的醫師會被家屬與病人罵得多凶可想而知了

所以
我最近一直想
到底是醫師急還是病患急
在建議病人截肢之前
我們真的要想一想.....................

我就是來您們醫院做血管支架的啦.....

說到周邊動脈阻塞疾病
是我非常感興趣科目
原因很好笑
主要是醫院管制剛升上主治醫師的年輕醫師會限制privilege
沒有資深醫師在旁邊看著是不能摸心臟的
所以沒病人只好拼命研究周邊血管疾病
不管是動脈或靜脈
我著實研究了好幾本書
也拼命的出國研習開會
總算摸到一些毛皮

我們醫院的電腦斷層血管攝影應該算是台中之冠吧
非常早我們醫院就有16切電腦斷層接著有64切現在有640切
我的天呀, 真是日新月異
不跟著成長都不行

我們習慣看的電腦斷層重組血管攝影圖
可以讓其他醫院沒看過這種檢查的主任級醫師看得口水直流
我也將圖片在報紙上發表希望一般大眾有機會認識這種不需住院躺在床上止血六個小時的新式動脈攝影
這樣的血管掃瞄讓我們非常容易的可以斷定病人的動脈狀況
決定能否有效的做血管繞道
或是另外跟內科合作做動脈氣球擴張與支架
許多已經被宣告必須截肢的病人
也讓我們這樣搶救回來好多個...

今天從慈X醫院轉來的病人
已經帶來了該院合成好的電腦斷層血管攝影
雖然不像我們醫院將骨頭與動脈影像湊在一起看起來根本與傳統動脈攝影一樣
還是看得出來病人的血管
其實是已經千瘡百孔
一無是處

我們外科的值班總醫師老是以為病人的動脈看不到了
那就是有問題要開刀
哈其實不然
許多血管掃瞄很悽慘的病人其實有豐富的側枝循環
只要沒有傷口不能癒合沒有運動小腿酸痛疼痛或是夜間小腿腳趾疼痛
其實是慢性動脈阻塞
跟穩定型心絞痛的病人一樣
是無須做任何外科處置的

所以您可以看到心臟血管外科的醫師總是喜歡沒戴手套就摸病人的腳
感受病人的溫度與微循環狀態
嗯, 很難言傳的啦...

這位病人的腳是溫熱的
表示病人的下肢電腦斷層血管攝影雖然只剩下一條緋骨動脈
還是有相當棒的側肢循環小小血管供應著病人的整個腳背與腳掌
病人的大拇趾因為清創手術後造成整個趾骨暴露出來
可惜的是該院醫師沒有注意保濕竟然讓趾骨的骨膜乾掉了
這讓家屬與病人每天看著原來只是一個外商的小傷口因為反覆的清創
變得越來越大越來越深越來越黑令人發愁

我琢磨著如何處理這樣的腳
要拯救病人的腳趾頭這下子沒有做血管繞道手術我看是很難的了
另外一個選擇則是做血管內動脈氣球擴張甚至置放支架
病人家屬竟然早就已經打聽好了
所以我的看法便是趕快請內科醫師做好血管處理
然後我打算在骨頭上鑽上幾個洞
希望可以透過真空傷口養肉機VAC 或是其他保濕性敷料
養一下病人的腳趾頭傷口上的肉芽組織
希望還有一些機會....

最不希望見到的是病人決定接受斷趾求生結果因為下肢動脈循環的平衡狀態被弄遭了
結果是一路截肢到膝蓋上面
唉唷
希望不會如此....

11/28
接獲內科學長的通知
血管內支架失敗
希望我評估看看能不能接血管
哈
病人粗大的緋骨動脈
一直到內踝下面才跑到爛得一塌糊塗的內脛動脈
前脛動脈則是一點影子都沒看到
實在很難讓人可以有說服自己鼓吹病人開刀的意願
我跑到病房再看一次傷口
內科醫師使用燙傷藥膏做傷口護理
傷口的邊緣倒是保濕得很漂亮
只是這樣的傷口護理
還是讓病人住院了十天沒有明顯的長出新肉芽

目前病人在內科感染科的手上
我看還是交給內科慢慢弄吧
只要沒碰到魯莽的醫師
想要幫他截掉一趾
迅速解決問題
應該不會再變差了...