遠紅外線照射慢性皮膚潰瘍的好處

第一次接觸到遠紅外線這個東西
是洗腎室的小姐通知我去看一個病人的廔管怎麼扎針
看到兩大堆家屬在洗腎室隔床相罵快要大打出手
洗腎室護理長滿臉通紅的協調兩組人馬
原因竟然是搶著一台烤燈一樣的東西

哈,  為了一台烤燈???
我心裡非常好奇
結果一打聽原來這台機器叫做遠紅外線

這可是台灣製造的偉大發明
幾乎全省90%  的洗腎室都可以看到他的身影
好處是   廠商將這台機器的射出光線的波長有效的控制在紅外線的波長還要長
保留紅外線一部份的溫熱效果
更因為他的波長長
穿透力較大
可以穿透皮膚較深的距離
非常適合醫療使用

所以遠紅外線在這家寬譜公司
大力推廣了這麼多年
主要拿來
1. 讓洗腎廔管有較高的血流量, 讓廔管可以比較快成熟可以用
2. 讓周邊動脈阻塞的患者, 有治療下肢冰冷疼痛的效果
3.  可以有效增加傷口肉芽生長的速度
4. 可以有效消腫減緩淤清血腫的疼痛與嚴重度

我自己的病人
因為接了血管過了九個月後阻塞
家屬因為病人年紀已經88歲了
聽從我們的建議
買了一台遠紅外線儀在家裡一天三次幫病人照射疼痛的腳
結果果然順利的減緩了病人的嚴重缺血性疼痛
一直拖到病人92 歲才因為腳指頭傷口感染無法控制而截肢
家屬非常感激

還有個糖尿病足的患者
因為腳底擴創的傷口屢次無法癒合好轉
肉芽一直長不好
在別的醫院聽從不知道哪個醫師的建議也是自己準備了一台小型的遠紅外線機
竟然傷口被他自己慢慢照顧的變小又變好了
來到我們醫院只差補皮就可以了
效果相當神奇

這幾年
這個機器比較有人知道了
可是卻老是跟x利浦的紅外線燈搞錯了
該品牌的紅外線燈標榜可以用在浴室提高浴室溫度
還可以用來治療酸痛
哈

真正的遠紅外線燈其實是在建議距離照射下不會太熱更不會引起燙傷水泡
跟他牌的紅外線燈
照起來又熱又燙可是非常不一樣的唷


有機會我們找一些患者分成實驗組與對照組來看看
希望我們看到的這些零星經驗
可以有機會整理成一個可以發表的學術經驗

手術後會反覆突然冒出大量鮮血的傷口就是一種動脈皮膚廔管

這個患者是個年老的洗腎患者
由於雙腳冰冷疼痛
被熟悉的洗腎科醫師介紹來開刀

我們簡單的以電腦斷層檢查
很容易的就發現病人兩側的淺股動脈都已經阻塞了
我跟總醫師一人開一邊
做了兩側的股動脈到膝蓋下的膕動脈繞道手術

沒想到一個禮拜後
病人回來門診
總醫師接的那一邊血管已經聽不到動脈脈動的聲音
更慘的是病人的股動脈接合口傷口發炎了變成又紅又腫
我只好很不好意思的請病人再度住院
將那一邊阻塞的血管轉變成左側髂骨動脈到左側膝蓋下膕動脈的繞道手術
手術這次血管倒是維持暢通
可是過了半年多
天呀
病人的左側髂骨動脈的接合口竟然冒出膿液
我知道我們的接合口又感染了
我請病人再次住院
這次我選擇完全拿掉全部的人工血管
希望等病人的傷口發炎好了再說

又過了兩個月
家屬帶著病人來門診
告訴我們他癒合好的傷口竟然偶爾會流出大量鮮血
可以讓一條褲子濕掉半條
我們的新任總醫師幫我在隔壁看換藥門診
竟然聽不懂病人家屬的疑問
我趕緊從隔壁診間跑過去仔細瞧瞧

喔
一個非常小的廔管開口
不仔細看
就以為是傷口已經完全癒合了
我指著這個小小的洞
告訴總醫師這個狀況就是恐怖的動脈皮膚廔管
病人的傷口隨時都可以噴血出來
一不小心
睡覺的時候就可以因為大量出血死掉了
當然要謹慎看待趕緊處理

病人家屬雖然想要把我給掐死
還是認命的聽從我的意見
讓病人再次住院

手術時我們的住院醫師看著傷口不知如何開始
我毫不客氣的將髂骨動脈的傷口完全打開
將健康的兩頭髂骨動脈完全游離出來
這時候總算可以看清楚病人廔管的情況
病人之前拿掉人工血管的髂骨動脈接合口
竟然鼓成一個細菌瘤
隨著動脈的博動
小小的滲出血來
也表示如果病人一個姿勢不對這個感染性動脈瘤馬上就可以演變成瞬間大量出血的大洞
只是平常被已經幾乎長齊的傷口邊緣給遮蓋住了
不表示這不是一個恐怖的手術併發症

現在我將我認為不太理想的髂骨動脈切除
想要將兩頭的髂骨動脈吻合起來
我已經將兩頭動脈盡量分得又鬆又遠讓兩頭沒有太多張力
結果才縫不到一半就發現有一邊的髂骨動脈就被撕裂了一個小洞
我知道這種狀況如果勉強縫起來一定會讓病人在病房裡充滿隨時動脈吻合口爆裂的危險
我馬上決定拿一條十公分長的大隱靜脈
在平分成兩段
然後再將兩段血管劈開兩片血管湊成一條勉強快要一公分直徑的自身血管的替代血管
這下子我們再將兩頭血管接在這條我們拼起來的粗大靜脈上
果然血管看起來非常理想沒有一絲過大的張力

病人順利的出院
傷口沒有再次出狀況
這種技巧我使用在各種頸動脈髂骨動脈因為電療或者感染爛破出血的動脈修補
往往頗有奇效
比起單單用一個只有三四毫米大的大隱靜脈通路
通暢率要好得多了

我還使用過這個技巧在下腔靜脈重建
由於腎臟嚴重感染整個後腹腔泡在膿液中
我們不能使用傳統的人工血管來做下腔靜脈的繞道
使用這種拼湊起來的自身靜脈血管通路
剛好可以有效得到最大的繞道效果

有空來整理一下以前的這些病例的追蹤報告...

讓膝蓋上截肢有機會變成膝蓋下截肢

以前主任老是告誡我們
幫周邊動脈阻塞的病人手術
絕對不是簡單的事情
因為  下肢動脈阻塞往往是病人這輩子最後一個毛病！

因為病人的心臟功能往往不佳才會顯現出動脈阻塞的症狀
因為病人往往合併慢性高血壓心臟無力心絞痛心肌梗塞腦中風腎臟功能不良種種
不利病人長期存活的狀況
所以我們以前好不容易開了一個超過八個小時的動脈阻塞疾病
原以為可以解決病人無法行走或者足部疼痛或者足部傷口癒合不良的種種毛病
病人卻可以在病房中風或者心臟病發作
讓人懊悔又措手不及

以前的教科書上寫著最大規模的研究統計發現
只要被診斷出下肢動脈阻塞的病人
十年的存活率不到一半
這是個嚇死人的數據
病人如果五六十歲被發現下肢動脈阻塞
他會知道他只有一半的機會可以活超過十年嗎????

我們今天處理一個內科主任轉來的病例
病人因為擴張性心肌病變
以及左腳的蜂窩組織炎以及趾頭壞疽已經在內科治療了快一個月
當初家屬一下子要接受下肢動脈繞道手術或者氣球擴張或者動脈支架手術
 過不久又說因為年紀過大 不適合麻醉太久或者手術太大希望可以勸病人接受截肢
可是卻遲遲無法決定

經過抗生素不要錢般的注射三四週後
病人的腳從原本的紅腫不堪
變成乾燥萎縮發黑
有血液供應與無血液供應的區域變得明顯了
確定小腿的下三分之一是已經壞死無法挽回
可是小腿一半的地方
說實在的
連非常有經驗的我
都沒有把握到底底下的肌肉筋膜是否有足夠的血液供應可以讓我簡單的做一個膝蓋下的截肢
讓病人來得及回家過年

病人終於自己決定願意截肢省得每天晚上疼得無法睡
內科醫師通知我們再一次去床邊評估的時候
喔
真的很難決定
我不知道是要勸病人做一個膝蓋上截肢一勞永逸呢?
還是嘗試著使用氣球擴張或者支架的方式先做血管的處理
然後等個幾天看看下肢的動脈循環是否改善
再決定可不可以將原本一定要做膝蓋上截肢的患者
挽回成只需要做膝蓋下截肢

我跟家屬再一次溝通瞭解
雖然阿公已經痛得希望將整隻腳剁掉
家屬還是一致同意給我一次機會
讓我先處理嚴重狹窄的髂骨動脈看看

我一樣在病人摸不到股動脈脈搏的那隻腳開一個小傷口將動脈找出來
小心不要傷害到病人非常重要的深股動脈
做一個逆行性的動脈攝影
非常容易就看到了在電腦斷層上不仔細瞧會loss 掉的嚴重病灶
我們一樣先做支架前的氣球擴張
然後選好一個適當長度適當大小的髂骨動脈支架
非常容易的就打開了病人原本塞得非常厲害的總髂骨動脈

這下子
病人的左腳動脈壓力順利的從不到七八十上升到115毫米汞柱
整個過程不到十分鐘
我們將傷口關好
再一次摸一下病人膝蓋下皮膚的溫度

咦
真的熱起來了
搞不好病人真的可以順利的保有寶貴的膝關節唷...

神奇的髂骨動脈支架

上個月幫一位七十多歲的老伯伯開冠狀動脈繞道手術接了五條血管
老伯伯很爭氣的在手術後第六天出院了
可是一個禮拜後回來門診發現
整個腿部取血管的傷口發炎爛掉了
我在門診將發炎的傷口打開
要求他每天來找我們親愛美麗的專科護理師免費換藥
換了一個禮拜
完全沒有起色
由於皮膚傷口邊緣壞死我建議他再次住院接受傷口擴創手術
我們將他壞死的皮膚修掉
將死掉的表淺筋膜刮除
唉唷
隔三天
我們修掉的傷口邊緣又壞死了

我警覺的天線馬上升起
不會這個病人恰巧有周邊動脈阻塞的問題吧
剛好那一天早上晨會我才教完我這個學年見過第一名認真的實習醫師周邊動脈阻塞的身體檢查
我們查房時就馬上練習
唉
一個醫學中心
從內科轉來外科開完心臟的病人
還不知道病人兩腿的足背動脈與後脛骨動脈根本摸不到脈搏
病人老婆還信誓旦旦的說
他上次住院就已經跟內科醫師講過她老公走路走不遠往往一百公尺就要休息一下
小腿肚以及屁股都酸得不得了

唉唷唷
這不是慢性動脈阻塞的典型間歇性跛行的症狀嗎 ？？？？
這不是所謂的 臀部跛行嗎 ？？？？

我跟實習醫師打賭病人的股動脈脈搏一定摸不大到
病人檢查的血管阻塞一定在髂骨動脈
果然隔天的電腦斷層血管攝影就是右側髂骨動脈阻塞左側髂骨動脈嚴重狹窄

我安排病人隔天做動脈攝影以及支架手術
兩邊的血管攝影一看
左邊的髂骨動脈有個嚴重狹窄病灶


右邊髂骨動脈則是完全阻塞顯影劑完全不能跑到腹主動脈上面



我們趕緊使用密技將不銹鋼親水性導絲從兩側股動脈放到病人的腹主動脈內
接著用各種size 的血管整形氣球做一個支架前的動脈氣球擴張
哈, 雖然不太理想
可是比起手術前顯影劑完全無法流到兩側股動脈那是理想多了



接著出動健保給付的兩支高貴支架
然後再做一次主動脈血管攝影
可惡
顯影劑主要跑到左側
右側沒有太好的血流
仔細一看
原來是右側的支架固定腳沒有張開
造成右側血流不順



我們兢兢業業的做一個小氣球的支架後擴張
果然右側的支架完全展開
完成後的主動脈血管攝影出現兩側對稱性的顯影劑血流
輕鬆在一個小時左右完成兩側髂骨動脈的嚴重阻塞狹窄問題




比起以往我們使用腋動脈至股動脈的繞道手術
不管手術結果與成就感以及手術效率都遠遠超過傳統手術
只是手術計價比起以往傳統手術有些低
唉
難怪主任每次知道我做這種沒出息的手術總是說
血管阻塞接一接人工血管不就得了嗎 ？？？？
幹這種勞什子做啥????

急性動脈阻塞, 血栓拿掉就好了嗎????

最近幾個急性動脈阻塞的病人
我們習慣在拿掉血栓後
一律做一個教科書上都建議的完成血管攝影( completion angiography )
結果都發現
病人原來的血管其實都是坑坑疤疤
絕對不是以前老師教的那樣
拿掉血栓聽得到血流聲音就可以了

原來病人的血管本來就有動脈硬化狹窄的問題
只是一個血栓形成之後
也可以是原先的動脈硬化斑塊破裂造成動脈急性的阻塞
按照急性動脈栓塞的病因好像將栓子拿掉血栓掏乾淨就可以了
可是總有一些病人在術後發現其實末稍的循環並未改善
還是要加上血管整型術或者周邊動脈支架才能成功

我突然發現
我們這裡做得很習慣的動脈攝影
血管整型術
周邊動脈支架在別的醫院可能還跟我們七八年前一樣
還在憑著外科醫師的經驗猜一猜末稍的循環
好心一點的醫師可能還再術後再加上一些血栓溶解劑來治療
沒有處理乾淨的血塊
可是回到病房一翻兩瞪眼
很可能光是血栓拿掉的效果並不理想
卻不願意再度回到手術室做血管整型或者會診心臟內科繼續做動脈氣球擴張
可能病人的腳指頭或者腳板甚至整隻腳就因為離黃金搶救時間過久
就拯救不回來了...

這幾年我們做了許多急性動脈阻塞的病人
其實掏完血塊後
時常發現病人都有殘餘的動脈狹窄的問題未解決
這些一一都可以在術後的血管攝影下現形
我們耐著性子
仔細的幫病人用5號4號6號7號的氣球一一的將動脈狹窄的地方打開
往往可以讓病人的周邊動脈得到一個非常理想的解決
感覺上,
我們也像心臟內科做急性心肌梗塞一樣
務必用導管將病人的下肢循環處理到一個滿意的地步才願意撤收
所以我們幾乎都可以在手術房就摸到病人原先冰冷疼痛的腳趾頭腳板
快速的變熱發紅
不再像以往掏完血塊後還不確定回到病房病人的周邊動脈循環到底行不行會不會過關

有機會我要將這些照片整理一下
很可以寫些有用的病例整理

我相信這是我們醫院跟其他醫院心臟外科很不一樣的地方

神奇的前列腺素...

上個禮拜
內科的學妹緊急的打電話給我
表示有個病人的家屬抗議他們沒有對他的母親的腳發黑腫脹做適當的處理
事情反映到了副院長那裡
副院長一聲令下又組起最近醫院非常流行的team care

唉
team care ？？？
想到下班累得要命還要等一堆人來開會
大家五四三講一些沒有實證醫學的鬼話
就讓我屁股坐不住
直想外跑

我在開完刀的晚上七八點跑到病房去
病人旁邊有個勤快的看護外勞
對病人的情況非常瞭解
我摸到病人冰冷一片的腳
以及壞死黑掉一大片的腳背
我懷疑這樣的腳是否還有機會

在等待血管檢查的同時
我請學妹開始滴注前列腺素
理由是家屬已經氣憤異常
還是do something 比放著不理還有一些貢獻

打了三天的藥
病人的腳不再疼痛
發黑腫脹的腳背逐漸縮小範圍
冰冷的趾頭也熱了起來

咦????
我看這個腳只要小小的換藥幾週
可能傷口就會改善很多唷
真是非常不錯

前列腺素真的這麼神效嗎????
怪哉怪哉...

病人急還是醫師急???

前幾天才看過一個內科學弟的病人的傷口
才在稱讚他的傷口被清理得很乾淨
沒想到過不到一個禮拜
再看一次病人已經發現病人的腳已經被剁掉了

我跟著我美麗的專科護理師
看著病人的傷口直搖頭
唉
真的救不成了嗎???
雖然病人的蹠骨骨膜已經暴露出來
看著原先的傷口旁邊一個個粉紅色的肌肉小島
我想其實有機會利用這些還新鮮粉嫩的肌肉組織作適度的密閉式包紮保持濕潤
再加上一個禮拜一兩次的擴創
還是非常有機會長出肉芽
終止傷口的惡化

可惜即使標榜team care 的醫院最近幾個月來推廣這類病人的聯合照護
我們這種小醫師只有幫腔的角色
大人們做了適當的解釋
家屬也能接受
我們只能看著病人的腳三兩天就被截掉了
我們只能對著PACS機器無言了

其實我看過許多病人拒絕醫師截肢的建議
拖了幾個禮拜
傷口乾燥
壞死組織與正常組織的界線明顯出來
水腫發炎也消掉了
令人嘖嘖稱奇
當這個病人遇到適當有經驗的醫師
在傷口的這個階段作了適當的處理
很可能傷口就成功癒合了
那麼,
第一個建議截肢的醫師會被家屬與病人罵得多凶可想而知了

所以
我最近一直想
到底是醫師急還是病患急
在建議病人截肢之前
我們真的要想一想.....................