神奇的前列腺素...

上個禮拜
內科的學妹緊急的打電話給我
表示有個病人的家屬抗議他們沒有對他的母親的腳發黑腫脹做適當的處理
事情反映到了副院長那裡
副院長一聲令下又組起最近醫院非常流行的team care

唉
team care ？？？
想到下班累得要命還要等一堆人來開會
大家五四三講一些沒有實證醫學的鬼話
就讓我屁股坐不住
直想外跑

我在開完刀的晚上七八點跑到病房去
病人旁邊有個勤快的看護外勞
對病人的情況非常瞭解
我摸到病人冰冷一片的腳
以及壞死黑掉一大片的腳背
我懷疑這樣的腳是否還有機會

在等待血管檢查的同時
我請學妹開始滴注前列腺素
理由是家屬已經氣憤異常
還是do something 比放著不理還有一些貢獻

打了三天的藥
病人的腳不再疼痛
發黑腫脹的腳背逐漸縮小範圍
冰冷的趾頭也熱了起來

咦????
我看這個腳只要小小的換藥幾週
可能傷口就會改善很多唷
真是非常不錯

前列腺素真的這麼神效嗎????
怪哉怪哉...

病人急還是醫師急???

前幾天才看過一個內科學弟的病人的傷口
才在稱讚他的傷口被清理得很乾淨
沒想到過不到一個禮拜
再看一次病人已經發現病人的腳已經被剁掉了

我跟著我美麗的專科護理師
看著病人的傷口直搖頭
唉
真的救不成了嗎???
雖然病人的蹠骨骨膜已經暴露出來
看著原先的傷口旁邊一個個粉紅色的肌肉小島
我想其實有機會利用這些還新鮮粉嫩的肌肉組織作適度的密閉式包紮保持濕潤
再加上一個禮拜一兩次的擴創
還是非常有機會長出肉芽
終止傷口的惡化

可惜即使標榜team care 的醫院最近幾個月來推廣這類病人的聯合照護
我們這種小醫師只有幫腔的角色
大人們做了適當的解釋
家屬也能接受
我們只能看著病人的腳三兩天就被截掉了
我們只能對著PACS機器無言了

其實我看過許多病人拒絕醫師截肢的建議
拖了幾個禮拜
傷口乾燥
壞死組織與正常組織的界線明顯出來
水腫發炎也消掉了
令人嘖嘖稱奇
當這個病人遇到適當有經驗的醫師
在傷口的這個階段作了適當的處理
很可能傷口就成功癒合了
那麼,
第一個建議截肢的醫師會被家屬與病人罵得多凶可想而知了

所以
我最近一直想
到底是醫師急還是病患急
在建議病人截肢之前
我們真的要想一想.....................

我就是來您們醫院做血管支架的啦.....

說到周邊動脈阻塞疾病
是我非常感興趣科目
原因很好笑
主要是醫院管制剛升上主治醫師的年輕醫師會限制privilege
沒有資深醫師在旁邊看著是不能摸心臟的
所以沒病人只好拼命研究周邊血管疾病
不管是動脈或靜脈
我著實研究了好幾本書
也拼命的出國研習開會
總算摸到一些毛皮

我們醫院的電腦斷層血管攝影應該算是台中之冠吧
非常早我們醫院就有16切電腦斷層接著有64切現在有640切
我的天呀, 真是日新月異
不跟著成長都不行

我們習慣看的電腦斷層重組血管攝影圖
可以讓其他醫院沒看過這種檢查的主任級醫師看得口水直流
我也將圖片在報紙上發表希望一般大眾有機會認識這種不需住院躺在床上止血六個小時的新式動脈攝影
這樣的血管掃瞄讓我們非常容易的可以斷定病人的動脈狀況
決定能否有效的做血管繞道
或是另外跟內科合作做動脈氣球擴張與支架
許多已經被宣告必須截肢的病人
也讓我們這樣搶救回來好多個...

今天從慈X醫院轉來的病人
已經帶來了該院合成好的電腦斷層血管攝影
雖然不像我們醫院將骨頭與動脈影像湊在一起看起來根本與傳統動脈攝影一樣
還是看得出來病人的血管
其實是已經千瘡百孔
一無是處

我們外科的值班總醫師老是以為病人的動脈看不到了
那就是有問題要開刀
哈其實不然
許多血管掃瞄很悽慘的病人其實有豐富的側枝循環
只要沒有傷口不能癒合沒有運動小腿酸痛疼痛或是夜間小腿腳趾疼痛
其實是慢性動脈阻塞
跟穩定型心絞痛的病人一樣
是無須做任何外科處置的

所以您可以看到心臟血管外科的醫師總是喜歡沒戴手套就摸病人的腳
感受病人的溫度與微循環狀態
嗯, 很難言傳的啦...

這位病人的腳是溫熱的
表示病人的下肢電腦斷層血管攝影雖然只剩下一條緋骨動脈
還是有相當棒的側肢循環小小血管供應著病人的整個腳背與腳掌
病人的大拇趾因為清創手術後造成整個趾骨暴露出來
可惜的是該院醫師沒有注意保濕竟然讓趾骨的骨膜乾掉了
這讓家屬與病人每天看著原來只是一個外商的小傷口因為反覆的清創
變得越來越大越來越深越來越黑令人發愁

我琢磨著如何處理這樣的腳
要拯救病人的腳趾頭這下子沒有做血管繞道手術我看是很難的了
另外一個選擇則是做血管內動脈氣球擴張甚至置放支架
病人家屬竟然早就已經打聽好了
所以我的看法便是趕快請內科醫師做好血管處理
然後我打算在骨頭上鑽上幾個洞
希望可以透過真空傷口養肉機VAC 或是其他保濕性敷料
養一下病人的腳趾頭傷口上的肉芽組織
希望還有一些機會....

最不希望見到的是病人決定接受斷趾求生結果因為下肢動脈循環的平衡狀態被弄遭了
結果是一路截肢到膝蓋上面
唉唷
希望不會如此....

11/28
接獲內科學長的通知
血管內支架失敗
希望我評估看看能不能接血管
哈
病人粗大的緋骨動脈
一直到內踝下面才跑到爛得一塌糊塗的內脛動脈
前脛動脈則是一點影子都沒看到
實在很難讓人可以有說服自己鼓吹病人開刀的意願
我跑到病房再看一次傷口
內科醫師使用燙傷藥膏做傷口護理
傷口的邊緣倒是保濕得很漂亮
只是這樣的傷口護理
還是讓病人住院了十天沒有明顯的長出新肉芽

目前病人在內科感染科的手上
我看還是交給內科慢慢弄吧
只要沒碰到魯莽的醫師
想要幫他截掉一趾
迅速解決問題
應該不會再變差了...

阿公, 您也太神了...連血管快塞住了您也知道.....

這個患者已經八時多歲了
從第一次幫他開左腳的動脈阻塞已經超過五年
他一直很規律的吃藥
左腳的繞道血管也維持得很好
一直到去年他才鼓起勇氣再來開右腳的動脈阻塞
我們一樣選擇病人同腳的小腿表淺靜脈來做動脈繞道的血管
一年多來他明顯的感覺走路的力氣也恢復了
早上散步可以走個一兩個小時不會再覺得腳酸容易累

他一直規律使用抗凝血劑及抗血小板藥物
真的是難得的好病人
那一天門診他氣急敗壞的跑來
宣稱他摸不到右腳原本跳動的很好的繞道血管
走路容易小腿酸痛累的症狀又回來了
反而五年多年前的左腳反而沒事

我摸了一下
有呀
還摸得到血管跳動呀
只是弱了一點點
我還是不放心的請他做了一個血管超音波檢查

在超音波下赫然發現病人膝蓋後面的右腳膕動脈就在動脈繞道血管的近端
有一大段的血管內有明顯的血栓卡在血管內上下浮動
哼
竟然規則的服用抗凝血劑的患者也會再度產生血栓
難道動脈接口有問題

我趕緊安排病人住院並親自幫他做血管攝影
果然與超音波下一模一樣
有個超過三公分長的血栓卡在膕動脈內
我們將血管切開還好可以順利拿掉已經有些時間有點硬化的血栓
拿掉血栓後
再做一次血管攝影
這次明顯流到繞道血管的血流量增加
可是還是未盡理想
感覺很像非常大量的血流
突然間被限制在一條只有三毫米以病人自身的靜脈做成的繞道血管
還是不甚理想

這樣的血流順暢度我看是還會再度產生血栓
除非末端的動脈阻力下降
否則我非常怕病人過了幾個月還會再來

只是整個過程
發現病人竟然可以自己精準描述下肢的動脈血流不足令人印象深刻...

有時候該剁腳也要咬著牙剁下去...

連續來兩個有嚴重心臟病又有慢性心房顫動造成血管阻塞的病例
其中一個我們勇敢的開刀進去做血栓清除拼著一定會有嚴重再灌流的後遺症結果因為病人當天晚上發生敗血性休克隔天就將腳剁掉了
另一個則是內科醫師收治的病例
他們原先大概以為可以使用導管技術將阻塞的血管打通
結果整條表淺股動脈塞滿血塊根本無法用導管處理
馬上通知我們做進一步的血栓清除手術

結果血栓是清除了許多
可是病人的膝蓋下血管卻是一塌糊塗
雖然腳的溫度回來了
我還是強烈建議病人必須請內科作動脈支架
讓腳的血流好一些那麼我們好容易通過去的股動脈才不會很快塞住

天知道
就要在病人準備去導管室通血管前
護士就發現病人的血壓只有80毫米汞柱
所以做導管支架就被內科喊停了
可是悽慘的是
不到半個小時
就聽到全院廣播
該床病人呼叫急救了

還好病人的意識恢復沒有太大併發症
可是這樣休克一下
病人好不容恢復溫度的腳又變冷變紫了

我心裡想
是否我們被內科牽著鼻子走根本沒有考慮病人的心臟功能根本才是這個病人腳忽冷忽熱的主因
心臟功能不良
怎麼可能會有良好的下肢循環
這樣的病人
難怪五年的統計只有不到一半的病人依然存活

所以當內科醫師外科醫師興沖沖地叫病人住院處理腳的血管問題時
是否也忽略了
事實上病人的心臟功能也是拯救這個病人下肢的另一個非常重要課題
廢一不可

好了, 這個病人腳也發紫了
心臟病也發作給我們看了
我還是必須建議病人剁腳
別再做什麼勞什子支架手術
救命要緊呀！！！！

急性動脈阻塞....唉, 怎麼拖了三四天才來....

接到院內員工的拜託電話
哈, 又來一個在外院沒及時處理的急性下肢動脈阻塞

算一算病人從發現腳便冰冷麻痛已經四五天了
唉,  我跟急診室外科的學弟看著病人的腳發愁
除了有小腿一半以下冰冷麻木疼痛之外
已經有些足部麻痺的症狀了
病人的膝蓋下還可以壓出水腫的感覺
表淺皮膚的靜脈已經表平無血
也些地方還有局部靜脈阻塞的樣子
看來外院建議截肢是沒有錯的啦
如果動脈阻塞連靜脈都塞住了那麼就是一個慘...

接下來就是一群家屬一陣可惜懊悔痛恨埋怨
禁不住家屬要求
我做了一項十分不明智的決定
答應進開刀房作一下血管內探查

迅速打開膝膕動脈一看
近端的血栓可以輕易移除
遠端的血栓卻只可以下去二十公分左右
接著打開病人的脛骨後動脈
發現完全沒有一滴血流出
表示血塊還是塞在靠近膝膕動脈的地方

所以我們只好請出血管攝影的儀器開始作血栓清除後的血管攝影
哈, 攝影可以發現下肢動脈的血管就是通暢至足背一半的地方可是就是血流奇慢
根本就是幾乎已經達到no reflow phenomenum 的地步
而後脛動脈也是如此
我勉強使用各種size  的氣球導管及不鏽鋼導絲
做了快兩個小時的血管擴張
好不容易打開這條血管
一樣發現血流緩慢

唉, 忙了三個小時
結果足部的血流還是無法得到滿意的結果
看來最後病人還是免不了截肢的命運

所以可以的話
這個病人在發現血管阻塞的頭一兩天
就應該找血管外科醫師緊急開刀處理盡快清除血塊
千萬不可以有任何的拖延
否則等到血管阻塞已經進展到連小枝幹血管都打不通了
那麼真的連大羅神仙也難救起來了

急性上腸繫膜阻塞嚴重小腸壞死....

以前看別人在處理慢性上腸繫膜阻塞的時候
老是覺得奇怪
為甚麼只是將壞死的腸子切掉
然後等幾天等到確定留下來的腸子血液循環可以再把兩頭接起來就了事了
悽慘一點的
沒多久腸子整段都壞死了將腸子幾乎都切掉了
只能過著一吃東西就拉肚子完全無法吸收營養的短腸症患者

我的疑問一直都在
難道我們拿阻塞掉的上腸繫膜動脈沒輒嗎????

所以當急診室總醫師通知我們有一個已經肚子痛超過兩個禮拜意外在電腦斷層下發現上腸繫膜動脈阻塞
還有一些腸壞死的徵象
只是沒有腹膜炎的現象推測腸子沒有壞死穿破
電腦斷層上看得出來
血管已經塞住很久了
連帶的連許多小腸的分支血管也都塞住了
一看就知道非常難處理
我們等了一天確定胃出血已經稍停
才進去開刀

打開肚子一看
糟了
小腸變成黑紫色
還有一段血管爛得快穿破了只是侷限在左上腹部沒有廣泛性腹膜炎
血管果然塞得很厲害
從外面摸起來根本就像一個鉛管
天呀, 他還算年輕耶, 只是一天三包煙血管就硬化這麼利害...

手術變成不像之前想像的可以輕輕鬆鬆的把血栓拿掉
因為這種超過兩週的血栓幾乎已經牢牢的跟血管內皮粘住
無法使用傳統通血管的方式將血栓拿掉
還好我們按照書上的建議用縱向切口將整條上腸繫膜切開約五六公分長
將粘得死緊的血栓一塊塊小心的拿掉

總算清除了一大段約八九公分乾淨無血栓的動脈出來
至於超過這個範圍的血管的狀況就等術後再作血管攝影再說了

我們從大腿拿了約五六公分長的靜脈劈開作成一個血管補片
以免縫合起來的血管管腔受限
原本這種通完血管的病人腸子會馬上溫熱漲起來

唉, 這個病人根本還是黑紫一片
難道是no flow phenomenum 一些重要的分支血管都塞住了嗎???
還是我沒劈開的部分還有血栓???
這個問題接下來怎麼解決呢????

我們決定先請放射科作血管攝影搞清楚現在通完一部分的血管血栓後到底血管還有哪一段是不正常哪一段是正常
也期待是否如果只是小血栓則可以使用血栓溶解劑希望可以靠藥物打通沒法處理到的分支血管血栓
可是心理還是覺得糟糕 ...這個腸子還救得起來嗎??? ......

血管攝影果然發現在我們切開血管的前後還是有血栓緊緊的粘住血管
唉, 難怪腸子還是冷冰冰...
我很想再打開傷口殺進去將整條血管劈開個十二十五公分我想應該就可以拿掉絕大多數的血塊
可是另一方面我卻也擔心早上才通完一半的血管病人就大發燒了如果再將整條血管全部打通會部會接下來猛暴的再灌流症候群夾帶一大堆腸子細菌的毒素可能就馬上讓病人敗血性休克一招斃命了

由於病人只有一個弟弟一個妹妹住在遠處
臨時沒有任何家屬願意前來簽署再次手術的同意書
我只好採取血栓溶解的後續治療而不是再作一次動脈血栓手術移除的處理

我在家裡心理七上八下的擔心病人的腸子是否有機會好轉
三更半夜還跑來醫院一趟
希望隔著塑膠布可以看到腸子顏色好轉
結果還是不行

懷著難過的心情隔天我們將病人壞死的約兩百公分長的小腸及一部分大腸切除
唉
難道慢性上腸繫膜動脈阻塞真的就沒辦法靠血管處理來解決嗎?
還是我們要更有辦法的可以自己做這些血管的血管內整形手術讓我們可以在手術內得到盡量完美的結果可能還是比較有機會的辦法....

PS: 事情過了快兩週了
      病人因為嚴重短腸症
      還在與死神搏鬥
      我跟家屬宣布他剩下的腸子大概會讓他無法出院
      即有可能會死於全靜脈營養的併發症中
     我幾乎無法呆在他的床位看著他痛苦的求生存
  
     反省整個開刀的過程
     我相信我們應該可以做得更好
     我應該在當場作遠端及近端上腸繫膜動脈的攝影
     我應該堅持在血管攝影台上作手術
    我應該在腸子沒有恢復溫度顏色的時候作更積極的處理
    即使知道可能會有極嚴重的在灌流症候群以及敗血症休克反彈
    可是作血管的醫師沒有成功處理好血管阻塞
    真的沒有任何藉口..
  
    這樣還有希望的病例
    只因為我們手術經驗的不足或是開刀的時候沒有堅持處理好血管做好術中的血管攝影
   讓病人失敗在血管處理不良的情況
    真是非常對不起病人
    如果還有下個病人
    一定要好好處理

急性動脈阻塞合併下肢麻痺不能動, 就應該截肢嗎????

那一天急診醫師慌張的聯絡我說有一個幾年前在高雄因為左腳血管阻塞的病人
今天又因為同樣的症狀跑來急診室
換成右腳又麻又痛
而且非常恐怖的發現原本還會動的腳
在做完電腦斷層血管攝影後沒多久就完全麻木沒感覺而且不能動了
比上次在高雄還嚴重....

總醫師跟我報告這個病人的情況我馬上在家裡打開電腦確定病人的右腳血管已經完全沒有動脈的影子了
馬上衝到急診室去確定病人的腳是否還可以挽救
實際情況比想像的好
雖然病人整隻腳已經麻木沒感覺也無法行動皮膚還有嚴重缺血的五花肉斑紋出現
我感覺只要我們動作快就可以救回這隻腳
可是就在我們跟家屬講這個毛病的危險性的時候
病人的太太卻笑著說:   沒有這麼嚴重吧????您們在嚇我吧????
                                        我們上次在高雄也是麻木疼痛, 可是開完刀就好了呀>>>>>>

我指著電腦斷層上他左腳開完刀的動脈跟她說:  開完刀不是完全正常了, 您看, 膝蓋下的三條血管都斷斷續續嚴重狹窄有問題, 表示一次的動脈阻塞開完刀還是會產生殘餘的問題, 不是開刀後就解決所有問題了, 恢復跟正常人一樣健康了......
.現在開完刀的左腳沒有症狀, 只是因為上次開完刀, 流到下肢的血液勉強足夠, 沒有造成壞死,而病人也沒有注意到開完刀後左腳變成無法長時間行走, 這些隱性的症狀, 隨時還會有機會變嚴重, 發生問題
至於為什麼, 上次開刀完一個多禮拜就順利出院,沒有嚴重併發症, 是因為那時候開刀的時間點可能比較快, 所以開完刀沒有引起太大的所謂再灌流的併發症就順利恢復了, 那是非常幸運的....
 這次的血管阻塞儼然時間比較久, 可能開完刀, 會造成厲害的再慣流症候群, 可能產生休克,心臟停止,電解質失調, 毒物累積,橫紋肌溶解, 急性腎衰竭, 洗腎, 大量肌肉壞死與極可能必須做下肢的筋膜切開手術, 造成下肢兩側各三十公分長的兩個大傷口 而這兩個傷口卻是要一兩個月才有機會完全復原, 或是最後變成敗血症必須截肢的慘劇以及可能發生垂足等神經受損症狀 的等等最差與稍微差的情況......還有製造這些血管阻塞的原因更是可能傷害病人生命的隱形殺手等我遇過或是書上提到過的所有可能劇本都背給病人與家屬聽了....

講完一大串話, 我赫然發現這下子我把病人與家屬都嚇傻了...
我覺得有些失言, 即使我知道我說的全是事實,可是 家屬原本就沒有醫學常識也沒有心理準備面對接下來的嚴重後遺症......
我馬上安慰他們, 這些可能會發生, 但不一定會發生, 希望我們的動作越快, 發生的機會愈小....
可是我的心裡面還是七上八下, 萬一被我言中怎麼辦....

我要求請來骨科醫師做第二個諮詢專家, 讓有些話可以透過第二個主治醫師, 跟病人再次保證釐清, 也保護自己...另一方面, 趕緊聯絡開刀房立刻送病人到手術室麻醉第一時間做動脈的血栓去除與血管攝影等麻煩透了的急診手術.....

還好手術很順利, 我利用兩個傷口就將血管內已經沾住血管壁的血塊慢慢掏出來, 
然後在腹股溝那邊擺了一個動脈攝影的管子做全腳動脈的攝影, 確定有一些殘存血塊留在小腿的小動脈中, 可是大多數大條動脈的血栓已經多半清除乾淨, 我就留下動脈攝影的管子在病人的股動脈中, 開始注射肝素與血栓溶解劑, 希望過幾天這些小血栓就可以慢慢被完全溶解, 恢復病人小腿正常的動脈循環...

果不其然, 剛開完刀的時候, 我還摸不到足背與脛骨後面的動脈跳動, 等到手術後六個小時我再到病房上確認病人腳的溫度與脈搏以及肌肉僵直的程度時, 已經可以摸到不錯的足背動脈跳動,哈, 病人的小腿動脈這下子已經被血栓溶解劑打通了唷......

基於以往的經驗, 許多急性動脈阻塞的患者, 由於血管阻塞一久血液流動變慢, 連肌肉內的深層靜脈也會阻塞, 所以我跟秀傳以前的林主任觀念一樣,  手術後應該多少打幾天血栓溶解劑幫助這些我們清除不到的血栓自行溶解掉, 所以手術雖然沒有做到一百分, 可是後續的藥物治療往往可以讓這隻腳的循環恢復八成以上, 相信非常有幫助.....

這位患者比我想像的幸運太多,
肌肉溶解酵素發現沒有上萬只到四五千
我相信不太會造成急性腎臟衰竭, 當然對於心臟的損害更是微乎其微
最神奇的是, 即使病人術前已經產生麻痺現象
以以前老師們的標準來看,截肢應該是病人最好的選擇, 但是看到病人這麼快恢復而且沒有什麼併發症
我不禁懷疑, 或許我們以前制訂的標準是否要修改一下........

截肢是復健的開始!

我們遇到的病人時常為了一根趾頭換藥清創使用各式各樣昂貴的中藥
甚至自費敷料希望可以保住快要爛掉的一根趾頭兩根趾頭
所以當我聽到有別的醫院的主任說" 截肢是復健的開始" 真的有五雷轟頂的感覺
是呀! 如果因為一根趾頭反覆擴創敷藥整天住在醫院只是期待醫師來看一下傷口每天換一次藥
搞了一個多月兩個月才走向癒合
豈不是拖延恢復正常生活的時間
哪裡是醫療的正道

所以從大處來著眼
只要是迅速可以解決病人傷口問題減少重大截肢的小截肢反而是好事
所以為什麼國外蠻鼓勵有趾頭壞疽病人做半蹠骨截肢手術( transmetatarsal amputation, TMA ) 一方面迅速解決慢性潰瘍經久不癒的問題
又可以有效讓病人恢復行動能力不需穿戴任何輔具
問題是
        有多少慢性下肢潰瘍的傷口真的可以這樣簡單做就過關的
        這也在在考驗手術醫師保存最大組織癒合能力的手術技巧

台灣醫師愛截肢?????

在網路上查詢台灣截肢的資料發現這個台灣媒體觀察教育基金會寫的這個文章

很有意思

很高興有這類監督機構可以管管媒體發佈的新聞

我現在的問題是

到底台灣估計一年有四千個截肢

還是長庚整型外科醫師說的台灣保守估計有四千個截肢患者????( 有那麼少嗎？？？？)

 

 

讓人生氣的TVBS「腳尾飯」記者

才跟民生報詹建富槓上不久，想休息幾天，沒想到剛剛看個新聞，看到TVBS的黑心記者又在亂報黑心新聞，真的黑心到令人髮指！

他內容說；有個小女生因為糖尿病控制不好，加上足部受傷沒處理好，搞到截肢的地步，而且一路截肢上去。……
牠（對不起，我真的只能用這個字形容）的論點是：「醫師亂截肢」；我很好奇的跟下去看，看他提出什麼立論與根據，來證明「醫師愛亂截肢」……結果！沒有根據！只有虎爛！

最扯的是，牠說，採訪完第三天，這個病人就因「多重器官衰竭」死了！所以我認為，這個病人是「截肢不夠」！絕不是「醫師愛亂截肢」！

通常跟病人提到「截肢」的問題，都是很嚴肅的！沒有人喜歡被截肢，所以家屬都要求截的部位少一點，但是，傷口往往癒合不良，所以會變成一遍又一遍，截了又截；如果當初夠狠，截多一點，病人很可能就救回來了！

那個TVBS的腳尾飯記者！你真要說「醫師愛亂截肢」，就得拿出數據，比如，各國的糖尿病人若干，足部潰瘍率若干，截肢率若干！如果台灣截肢率與他國比較「有意義地增加」，才能說我們「醫師愛亂截肢」！這是統計學的基本常識，知道嗎！

另一招更狠，就是算「截肢花了健保的錢乘以截肢數，共花掉健保若干億元」，ㄝ……你這樣當記者不會臉紅嗎？你應該算這些人如果不截肢，去作所謂的血管手術，他們花的錢若干，比乾脆截肢多ㄋ？還是少？

我手頭沒資料給你，不過，以目前醫院總額來論，接一個血管（還不一定成功），花的錢可能抵上兩三百個門診（接上兩個，門診可以關掉一半不用看了吧）！更何況，全國找得到幾個醫師能接血管的啊！

自從醫院總額以後，反正「大餅」就這麼一塊，各科都跳出來搶錢！
前幾天精神科說她們的病人該吃好一點的藥（精神正常的就只好委屈囉）；如今，大概血管外科出來搶錢囉？
這好像不是很「醫學倫理」吧！

最後，幫TVBS的腳尾飯記者找一篇「刺絡針」去年的文章，幫你摘譯如下……一個糖尿病人終生有25%的機會足部潰瘍，而據信，全球每三十秒就有一個糖尿病人被截掉下肢！ㄝ……TVBS腳尾飯記者，黑心記者，每三十秒一個耶！……都是台灣醫師愛截肢嗎？

P.S.： …The lifetime risk of a person with diabetes developing a foot ulcer could be as high as 25%, and it is believed that every 30 seconds a lower limb is lost somewhere in the world as a consequence of diabetes.
The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366(9498): 1719-24
http://mypaper.pchome.com.tw/news/bear1002/3/1266126636/20060315201217/

 

 

 

 

 

我不知道這個作者對血管外科這個有意見

或許醫師真的太會抓刀

讓人家不信任

這可是我們應該要檢討一下的

最近我聽了美國猶他州一位血管外科醫師的口號

" Save A Limb, Save A Life!"

我想

       血管重建也是保存各種病因造成足部潰瘍壞疽的一種重要治療方向

       我承認許多血管手術可能醫師沒有完全按照治療原則來做手術

       可是我的感覺是   要讓血管有硬化阻塞狹窄的病人的壞疽的傷口長的起來

       重建血管是一個重要方向

       至於是否這樣就是搶健保大餅

       這又批評太過了...

網路詆毀???

這幾天瘋狂準備演講幻燈片
在網路上廣泛搜尋各種資料
為了找到台灣每年截肢的比率
找到了新浪網上的部落格多年前在聯合報上的資料
當然  資料主要是某醫師的新聞稿, 以警告世人的語氣順便談一下自己的成果當然也有些廣告效果
台灣奇蹟？糖尿病患截肢 年逾四千（請點選文章連結觀看）
唉，那個在十九天內做了七次截肢手術的案例
不禁為他感到難過及憤怒
約七至八成患者原本被判定需要高位截肢（膝上或膝下截肢），但經過血管繞道手術及細心的傷口照料，九成以上都免除截肢，少部份病患只需要截掉嚴重發黑壞死的腳趾頭
明明有八成的患者不需要截肢就可以治好
那為什麼還要截肢？繞道手術法 健保給付嚴
不過，張耀中推廣的「足背動脈繞道手術」並不普及，許多醫師寧願選擇截肢。張耀中說，足背動脈繞道手術並不難做，一般血管外科醫師應該都會。但腳部血管很細，有的僅直徑○．一公分，銜接非常耗神，手術往往需要四、五個小時，健保給付每台刀只有一萬兩千點（目前健保點值一點不足一元），以致許多醫生沒有意願做。
......搞了個半天，原來兇手還是在政府 orz
這種秏時又費力的手術，又沒啥收入，換做是你，你會做嗎！？
反正又非親又故，截肢掉又清鬆又方便，錢又沒比較少，當然截啦
錯誤的政策比貪汙更可怕
誰能了解被截肢的痛苦？
唉，趕快修法吧
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太離譜 糖尿病患19天截肢7次
鄭心媚/台北報導

今年五十五歲的李泰生，兩年前跌倒造成右腳小趾頭破皮，沒想到一個小傷口卻引發整條腿壞死，短短十九天內動了七次截肢手術，整條腿全切光了，仍然因為嚴重感染一度病危。最後台北市立萬芳醫院的補救手術和高壓氧治療救了他，代價是失去一條腿和自費醫療欠下十幾萬的債務。
李泰生是萬芳醫院血管外科主任張耀中見過最嚴重的糖尿病截肢病患。原本擔任保全的他，兩年前右腳小趾頭破皮，一開始不以為意，自己買藥膏敷傷口一直不見好轉。不久傷口發黑、化膿，痛得受不了，才到台北某市立醫院就醫。

從小趾傷口「截」到快沒命
一開始，醫師只是建議必須將右下肢到第四趾截掉，沒想到當天傷口嚴重感染，醫師因而建議截肢腳掌，過沒幾天，傷口再度感染小腿肚、到膝蓋以上。就這樣，一路往上截肢，但剩餘的殘肢還是疼痛不已，後來醫師剖開大腿才發現，內部組織已經整個壞死、發黑，無奈之下，只好再度截肢。總計短短的十九天，李泰生動了七次截肢手術，一路截到鼠蹊部，整條腿都沒了，傷口卻仍沒有好轉。
李泰生說，沒想到一個小趾頭的傷口會讓他失去整條腿，還差點連命都沒了。儘管當時他整條腿都切了，但鼠蹊部的傷口依舊發炎、潰爛，引發敗血症，醫院甚至發出病危通知。
台灣截肢浮濫 值得重視
因為整條腿都沒了，不可能往上切身體，許多醫師看了李泰生的情況都搖頭嘆息，直說沒救了。後來轉到台北市立萬芳醫院，張耀中堅持收治他，請來整形外科醫師將截肢沒處理好的骨頭整平，再進行四十一次高壓氧治療，終於救回一命。但這四十一次高壓氧治療讓李泰生的妻子四處借貸，欠下十多萬債務。
李泰生現在右腿裝上義肢，能自己騎機車從南港到萬芳醫院看病。但失去一條腿，讓他無法養家，還沒成年的兒子得去打工，妻子也得打零工維持家計，說到傷心處，李泰生不禁紅了眼眶。
根據統計，國內一年因糖尿病截趾、斷腿的病例超過四千例。其中有多少是像李泰生一樣被誤截的，值得社會各界重視。

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台灣奇蹟？糖尿病患截肢 年逾四千
鄭心媚、黃庭郁、張蚺/台北報導

國內糖尿病患人數超過百萬，發病十年後，平均有一％的病患截肢，保守估計一年因糖尿病截肢者超過四千人。醫師說，這項截肢率十年來沒有改善，但絕大多數病患可避免截趾、斷腿的命運，可惜能夠保留患肢的「足背動脈繞道手術」和「高壓氧治療」不是推廣有困難，就是健保給付嚴苛，對病患相當不利。
健保局民國九十二年統計，當年全台申報截肢手術八○四八件。台大醫院內科教授戴東原及曾慶孝調查發現，國內約半數截肢手術與糖尿病足有關，依此推估，目前一年因糖尿病截趾、斷腿的病例超過四千例。

一％截肢率 十年未改善
「糖尿病衛教協會」理事長蔡世澤指出，國內病患診斷出糖尿病十年後，有三成出現視網膜病變、神經病變及腎病變，各有一％失明、洗腎或截肢。十年前開始追蹤糖尿病患病情控制的台大醫院新陳代謝科主治醫師曾慶孝指出，一％的截肢率「十年如一日」，與醫學進步及醫界投入衛生教育的心力相較，這個數據代表「不進反退」。
「絕大多數截肢是不需要的！」台北萬芳醫院血管外科主任張耀中說，透過血管繞道手術，可以改善糖尿病患下肢和足部血液循環，能大幅減少截肢需求。
張耀中分析他最近七年的門診資料發現，約七至八成患者原本被判定需要高位截肢（膝上或膝下截肢），但經過血管繞道手術及細心的傷口照料，九成以上都免除截肢，少部份病患只需要截掉嚴重發黑壞死的腳趾頭。患者保住雙腿，得以維持正常生活，心情沒有遭受嚴重打擊，長期追蹤觀察發現，倖存雙腿的糖尿病患活得要比截肢患者久。
繞道手術法 健保給付嚴
不過，張耀中推廣的「足背動脈繞道手術」並不普及，許多醫師寧願選擇截肢。張耀中說，足背動脈繞道手術並不難做，一般血管外科醫師應該都會。但腳部血管很細，有的僅直徑○．一公分，銜接非常耗神，手術往往需要四、五個小時，健保給付每台刀只有一萬兩千點（目前健保點值一點不足一元），以致許多醫生沒有意願做。
「截肢當然比血管繞道容易做！」台大醫院心臟外科主任王水深說，「同樣幫糖尿病患做足部血管攝影，整形外科醫師常常是為了看『要切到哪裡』？血管外科常是為了看『能不能不要切』？」他指出，某些外科醫師因為資訊不充分，且擔心不截肢會擴大感染和壞死部分，才建議病人截肢。全台約有一百個醫師有能力做足背動脈繞道手術，但真正在做的人可能不多。
除了足背動脈繞道手術，高壓氧是被判定截肢的糖尿病患最常求助的另一項治療方式。彰化秀傳醫院高壓氧中心主任黃敦郁說，高壓氧艙內提供二至二．五個大氣壓力的純氧讓病人吸入，藉此促進血液循環及提高血中含氧量，使糖尿病患肢的傷口容易復原，感染情形也容易獲得控制，甚至可促進抗生素的藥效。
高壓氧治療 普及率更低
不過，健保局給付高壓氧的適應症只有七項，糖尿病足必須因要嚴重到「骨髓炎」或「壞死性軟組織感染」，才可能獲得給付。黃敦郁說，高壓氧治療骨髓炎申請健保給付要事前審核，許多病人根本等不及核准，必須自掏腰包；還有好幾個壞死性軟組織感染的糖尿病患都已經敗血症了，高壓氧搶救康復後，健保局認為病人「不嚴重」，申報給付全被打回票。
目前國內各高壓氧中心大約有半數患者是糖尿病患，但獲得健保給付的寥寥可數，多數是自費接受治療。這些病人自費接受一次高壓氧的代價約一千五至二千五，有的病人需要每周治療，不是每個人都負擔得起。

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醫生說法 求助高壓氧 八成免截肢
鄭心媚、張蚺/台北報導

糖尿病患下肢血管病變常發生在膝蓋以下，以往醫界總以為病人整條小腿和足部的血管都壞了，其實位於腳背的足背動脈大都完好，只要接條正常血管繞到足背動脈，就足以維持足部血液循環。這就是「足背動脈繞道手術」。
萬芳醫院血管外科主任張耀中表示，糖尿病常導致周邊神經和血管病變，由於病人神經鈍化，腳部受傷常渾然不覺。加上糖尿病常合併高血壓、高血脂，也加速血管粥狀硬化，造成下肢血管狹窄或阻塞，足部血流供應減少，腳傷容易合併感染，影響傷口癒合。

張耀宗認為，足潰瘍的危險因素包括神經病變、血管阻塞和感染，就不該以截肢作為治療，而應從病因對症下藥。他也發現，做過足背動脈繞道手術後，再截趾或做傷口清創手術、高壓氧、遠紅外線治療、塗抹生長因子藥膏，才容易發揮療效。
彰化秀傳醫院高壓氧中心主任黃敦郁說，高壓氧是糖尿病足的輔助治療，在主要的抗生素治療、傷口清創、血管繞道之外，發揮很好的輔助效果。他估計，求助高壓氧治療的糖尿病患，起碼有八成免除截肢厄運。
敏盛醫院高壓氧治療中心主任陳興漢說，絕大多數糖尿病患使用高壓氧都無法獲得健保給付，他建議第三、四級糖尿病病足，即傷口侵犯到骨頭和大面積皮膚壞死情況下，健保應該給付。
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截肢多次…全家籠罩漆黑
林智偉／教（北縣板橋）

當專業凌駕一切時，權力就無限上綱，而膨脹後的空洞又有誰清楚。報載有糖尿病患在十九天內，慘遭七次截肢手術，莫說本人感受，親人就先心痛不已。
尤其是這樣一次又一次地，看著自己的身體一段一段地被無情的手術刀割除，卻為了醫治痊癒，不得不信任醫生的專業，三番兩次忍受身體的苦楚與心靈的折磨，令人實在不捨，又無法說些什麼。
三年前，我女朋友的父親也是因一個小傷口的感染，先截小指頭，再截腳掌，再下去我無法形容了。我只是外人且須得有空才能過去探望，就已感受到心中隱隱的痛，女朋友一家人的氣氛完全籠罩在一片漆黑。從一個醫院轉到另一個醫院，似乎更是加速宣告死亡的危機，就在轉院後的一個月，伯父過世了，漆黑找到了一個出口，一口氣全部宣洩。
對於醫院的處理，女朋友一家人也很不諒解，一個小傷口竟然要了一條命，實難置信。最後他們選擇安靜的辦理後事，不想、也沒有力氣去爭論討公道了。
台灣的醫術不是享譽國際嗎？專業不是頂尖嗎？每年因截肢而身殘、死亡的卻如此多，究竟是醫術專業、醫療器材、健保制度或是何種因素出了狀況？請相關單位，用心用力深入了解吧！
【2005/07/12 聯合報】
哈
結果就在下面馬上有人打上另一個負面新聞
所以我同學被蘋x日報每次有她們專業的相關新聞就一定打電話來詢問他的意見
弄得生活不寧
警告我說"唉，　成也媒體敗也媒體．．．＂　
誠為至理名言
醫師好像很難逃脫這種遺害千年的網路資訊
讓我非常害怕

名醫涉收天價打禁藥 求處重刑http://www.libertytimes.com.tw/2008/new/may/28/today-life2.htm

心臟血管外科在慢性皮膚潰瘍的角色

許多病人在外科門診因為傷口延遲超過兩個禮拜無法癒合
求助無門
多半這類的病人最後都會去整型外科門診
理由是整型外科有許多對付各式深淺不一嚴重程度不一發生原因不一的感染未感染傷口都有一套讓傷口迅速癒合的方法
所以如果連整型外科都沒輒的傷口一般就是心臟血管外科醫師有發揮空間的時候
最常見的是周邊動脈阻塞, 許多急性慢性血管阻塞的病人如果醫師沒有適當的建立病人的下肢循環沒有適時控制住傷口感染或是組織乾燥壞死
幾乎病人都會走向傷口越來越大最後必須截肢的命運
最有印象的是有病人住在西屯路在x總以及豐x醫院醫治腳指頭潰瘍
沒有一個醫師告訴他可以不用截趾
他不甘心到處求醫搞了兩三個月沒有好
跑到某個知名的廟裡面求籤
神明告訴他必須往東北方去求助
所以他就選擇中國醫藥大學附設醫院
在掛號櫃臺碰到我一位老病人
病人看他傷口滲液坐在輪椅上直接就告訴他這種傷口要找心臟外科
哈
我們幫他做了一個血管繞道手術他的腳指頭潰瘍一個月左右自己就結痂癒合了

另一種常見的狀況是靜脈性潰瘍
可能是嚴重的靜脈曲張或是曾經深層靜脈阻塞後
腳慢性水腫發黑皮膚變厚慢慢的就自己破皮或是不小心磨破皮
小小的傷口不到一個月可以變成原本的七八倍大
最嚴重的看過超過20公分大已經見骨了

我們幫他處理好靜脈曲張再加上適當的壓迫性包紮治療
一樣一個月左右一個20公分大的傷口已經縮小剩下淺淺的不到8公分
再過一個月就全部癒合了

所以血管外科可以做什麼
其實就是動脈繞道血管整型再來就是改造靜脈淋巴循環系統
偏偏許多下肢傷口一直皮膚發黑一直感染不會好一路往上截肢都無法癒合
真的都應該找心臟內外科好好的看一看

根據美國麻州總醫院的統計
事實上太多的病人在肢體截肢之前不到四成的病人會診心臟內科
不到三成的病人會診心臟外科
所以我們幾乎可以歸納的說
國內外都一樣
許多這類慢性傷口的病人
許多外科醫師如果沒有血管外科訓練的背景
往往就把病人轉介去整型外科更多是骨科節趾或截肢處理掉了
真的非常可惜

後記:
哈, 忘了還有一個大宗叫做外傷性血管截斷或阻塞以及急性動脈阻塞
這個我們可是經驗多多

沒有計畫的周邊動脈繞道手術反而會害了病人

我一直懷疑這個最近一直頻頻打廣告說是" 台中市最大的中型醫院" 幾乎就是我們的附設醫院了
老是轉來一大堆主動脈剝離腹主動脈瘤破裂或是週邊動脈阻塞腳缺血壞疽的病人來急診室
而且總是沒有通知就直接把病人用救護車車來急診室門口了
真不知道他們的心臟外科醫師怎麼了????

前幾天來了一個在那兒作血管繞道手術不太成功的病人
所謂失敗是家屬說醫師開刀進去要做繞道手術結果打開血管發現無法處理就又縫回去了
結果膝蓋下找血管的傷口卻爛成一個大洞
一個月都沒好


所以只好轉來到我們醫院
急診室覺得這是傷口癒合不良的問題就收治在值班的整形外科了
整形外科擴創了幾次傷口愈挖愈大愈挖愈深旁邊的皮膚還是繼續糜爛才發現好像應該要處理一下病人的血管
所以會診了心臟內科作血管超音波檢查
心臟內科醫師發現原先轉診來的電腦斷層片子上還存在的腘動脈已經不見了
所以就自告奮勇的安排作血管的氣球擴張以及血管整形手術還請家屬自費了一隻將近十萬元的支架兩支
從下午通血管通到半夜
結果由於血管鈣化太利害
使用的支架一共用了四支還無法處理掉已經塞掉的大腿動脈
心臟內科醫師覺得可以使用我們平常用來通洗腎廔管的氣球企圖將血管撐大讓支架可以伏貼在血管壁上

不幸的事情發生了
第一病人發生呼吸困難急性肺水腫使用肺壓力導管去量發現病人的肺微血管揳壓竟然高達40毫米汞柱高
高度懷疑是一個急性心臟衰竭
好不容易打了利尿劑以及嗎啡強心藥物急救才慢慢穩定下來
第二氣球卡在支架進退不得這下好了
總不能跟病人以及家屬說血管通不過去不用收錢還附贈斷掉的氣球導管一根以及拔不出來的一大段氣球導管以及不銹鋼導絲一條
內科醫師非常不好意思的在半夜一兩點拜託心臟外科醫師幫忙打開血管拿出斷裂的氣球以及歪七扭八的血管支架
還好我還在嚴重日夜顛倒之中
很榮幸的來到開刀房使用螢光攝影發現氣球斷裂的位置離腹股溝有點距離還不算太遠而且還不是在非常深的大腿肌肉裡面
我還注意到原先在x濟醫院做電腦斷層血管攝影照相時還非常大條的深股動脈已經在這次心臟內科通血管作血管攝影時已經完全不見了
難怪病人在該醫院開刀之前還沒有小腿冰冷疼痛反而開刀後趾頭變黑還有嚴重傷口癒合不良的問題
也難怪急急忙忙的轉來我們醫院.....

這下好了
我拿掉了血管內的異物
可是卻非常相信這個病人非常可能會走向截肢甚至心臟病發作急性腎臟衰竭洗腎甚至丟掉生命的後果
所以我花了一個多小時的時間在手術後跟病人家屬解釋目前的狀況
第一   拯救生命是第一順位, 如果為了救這個癒合不好的傷口或說是這隻嚴重動脈缺血的這隻腳反而把命丟掉了實在不值得
第二  由於支架的設計無法將血管完全撐開再度使用支架重建血管足夠的血液供應, 如果狀況可以可能血管繞道還是唯一的方法
第三  現在急性肺水腫心臟病發作呼吸衰竭還很有可能需要洗腎的情況下, 可能怎麼做都是白費

家屬非常激動, 完全無法相信台中這兩家大醫院快要把他媽媽的腳甚至命給搞掉了
" 可是這類病人的心臟功能很多就是那麼糟, 現在心臟病發作了只能努力補救處理, 所有沾過手的醫師哪一個不是在試圖解決您母親的問題...."
我再三強調
家屬也只好無奈的接受事實....

我回到家被嚴重的時差搞得睡不著覺
唉
看到當初該醫院所做的電腦斷層血管攝影
根本就不符合標準
血管重組根本就是亂來沒有將臨床醫師需要的影像完全重組出來
難怪該院醫師無法正確判斷如何做血管繞道
等到把血管切開在縫合回去
病人原本的側枝循環已經不見了八成以上了....
再來是
       雖然難得有心臟內科醫師願意花好多個小時耐心的幫病人通血管
      可是對於這種泛大西洋洲學會(TASC)會議上歸納在最不可能通血管成功的病例不建議病人開刀反而建議病人通血管實在是....太白痴了

我的想法是
如果病人敗血症以及器官衰竭太厲害
還是要建議病人犧牲一隻腳來拯救性命
雖然這個傷口以及原來的血管檢查要做一個還可以暢通的血管供傷口癒合不可以說完全不可能
可是現在這種身體狀況   誰作血管重建誰就倒楣
怎麼辦呢????

後記:
病人果然在一天後在病房突發性心臟病發作
呼吸不過來緊急插管急救了
她陸續在加護病房又心臟停止了兩次
都順利地救回來
病人奇蹟似的還完全清醒可是真的發生了急性腎臟衰竭
目前必須接受每週洗腎三次
我們還使用主動脈氣球幫助心臟功能恢復
可是這個發生問題的右腳已經百分百確定需要高位截肢了
現在   我開始傷腦筋甚麼時候
必須幫他處理冠狀動脈阻塞的問題
可是他真的體力足夠嗎????.

看看人家台中醫院多麼利害.....真羨慕

糖尿病患狂抽煙 差點截肢

台灣新聞網記者夏起玲／中市報導

發佈日期：2009年2月12日

一名五十五歲的糖尿病男性患者，平均一天抽五包煙，去年八月時因急性右下肢動脈栓塞至某大醫院開刀，險些截肢，且幾近厭世，後轉至台中醫院經該院整合團隊治療後才保住一命及他的右腳。 　台中醫院外科主治醫師石文彬表示：糖尿病患者本身血管就易出現硬化、狹窄，而抽菸更加重其血管的阻塞情形，這名患者蕭克強先生，在別家醫院開刀後，傷口一直不能癒合，且愈來愈嚴重，轉到台中醫院後，還發現心臟的冠狀動脈亦嚴重阻塞，血糖還飆高到三、四百，情況危急。 　台中醫院利用傷口治療武器，包括超音波輔助清創機、及多種傷口敷藥、高壓氧、負壓養肉機，以及外科的手術治療，將傷口以大腿肉植皮，加上控制患者血糖等，患者才免於高截肢的命運，僅將大姆指截掉，也保住了一命。 　從事補教業的患者蕭克強表示：當初在另外一家醫院時，傷口一天比一天潰爛，當時他問那家醫院的醫生傷口一年之內會不會好，那家醫院的醫師竟然說不知道，因此他也愈來愈不想活了，也因為住院，年薪千萬的工作也沒了，當時真想從該醫院的樓上跳下輕生。 　蕭克強說，轉到台中醫院一個星期之後，他又有了求生的意志，因為傷口一直恢復的很好，也不用將右腿截肢，因此他當下決定要把菸戒掉，從此人生觀也改變，並表示等出院後還會回到補習班上課，重新把失去的錢再賺回來。 回國第一天看報紙就看到這個消息 我只能笑一笑 以前聽心臟外科醫界大老說過通血管的時候只要有血從末端血管流出來 即使導管不能順利送到末梢動脈 也沒有關係 這隻腳幾乎沒問題了 可以早早收攤了.... 我通了好幾年的動脈阻塞血管發現這個不知道哪個人發明的理論根本是謬論 如果沒有通暢無阻的動脈血衝到腳上的兩條大條的週邊動脈足背動脈或是脛骨後動脈 不管是用通的用接血管的或是使用血管內氣球擴張或支架的方法來建立末梢的血流 這個病人的腳根本沒有把握救得起來 比較幸運的病人是恢復原先慢性動脈缺氧的狀態 手術傷口可以勉強癒合 病人的急性症狀可以解決一些 可是大多數的病人會走上面新聞的這個劇本 " 迅速的通好血管"-->  "末梢血管阻塞末梢皮膚血液供應不足" --> "腳持續冰冷疼痛或 手術傷口無法癒合＂---> ＂傷口爛掉變厲害最後建議病人截肢" ....... 結果是病人難過醫師束手無策可是真的表示醫師只能做到如此嗎？？？？ 這種病人一定要以截肢來作結束嗎????? 現在台中醫院的慢性傷口處理團隊 發展出一種方法可以有機會讓這樣的惡性循環可以終止 讓病人有機會在血液供應不足的情況下控制好感染最後養出活肉出來 實在讓人佩服 我的感覺是 血管外科醫師一但發現通完血管隔天如果病人的腳沒有溫熱 是否都應該再次評估要不要回去開刀房重建病人的末梢血液供應 我發現如果患處冰冷或是雖然紅潤可是傷口異常乾痼或皮膚出現壞疽擴大範圍時 都應該想盡方法 讓病人的末梢血液供應增加 病人的傷口才有機會生肉癒合 否則就應該要像台中醫院一樣 有辦法使用各種方法在病人有一點差的循環基礎下 讓感染的傷口停止感染開始長肉 才不會越來越嚴重..... 後記:          沒有處理成功有點差的末稍循環還是導致這類的病人好了一個地方的傷口又爛掉另外的趾頭 我很想知道難道這種病人我們就無法做末稍動脈的繞道手術嗎? 還是只能指望以後的幹細胞治療? 這個病好像不是光光整形外科醫師或是心臟外科醫師或是心臟內科醫師做一做清創手術或是繞道手術或是氣球擴張手術就可以一勞永逸的        我們沒辦法處理好的血管, 有時候心臟內科醫師反而作得比我們好 有時候心臟內科醫師通不過去的血管, 心臟外科醫師一做血管繞道就好了 有時候心臟內外科醫師都弄不好的血管, 反而整形外科醫師隨便弄一下就傷口好了... 唉, 只能說醫師緣, 主人福...大家保重了.....

藍趾症, blue toe syndrome

生平最討厭的一件事就是演講上課
偏偏今天就接到彰化基督教醫院整形外科的電話
希望可以在整形外科月會上做特別演講

咦 好笑了
心臟外科醫師跟整形外科醫師有甚麼關係
原來是要我講心臟外科在慢性傷口處理的角色
剛好我遇到一個藍趾症 BLUE TOE SYNDROME 的患者剛好是從整形外科轉診過來

藍趾症其實指的就是動脈硬化斑塊掉落導致指頭的末梢小動脈阻塞
這在年紀大的病人, 心臟功能缺損的病人,細菌性心膜炎,   嚴重動脈硬化的病人, 腹主動脈瘤或膕動脈瘤的病人常常見到
病人可以摸到還很強的足背動脈或是後脛骨動脈的脈搏可是指頭卻缺血壞死疼痛麻痺
醫師的責任除了將確定死掉的皮膚肌肉甚至整根趾頭切除清創之外還要尋找造成這種末梢動脈栓塞的原因
這位患者檢查了電腦斷層血管攝影發現右側的總髂動脈有嚴重動脈硬化及血管腔室血腫塊
可以想見其右側第五趾的皮膚壞死與這個動脈病灶有直接相關

所以我們安排了總髂骨動脈的動脈支架手術以及壞死皮膚的清創手術
過了一周
發現病人的第五趾竟然存活超過一半
很可能可以保留下來不需截趾
原先疼痛難耐的感覺也幾乎在動脈支架後幾乎完全消失了

我想這個傷口再擴創一兩次就可以使用促進肉芽生長與皮膚癒合的特殊敷料
相信這個原先幾乎要被當成週邊動脈阻塞需要截肢的第五根趾頭
可以順利保留下來