阿公, 您也太神了...連血管快塞住了您也知道.....

這個患者已經八時多歲了
從第一次幫他開左腳的動脈阻塞已經超過五年
他一直很規律的吃藥
左腳的繞道血管也維持得很好
一直到去年他才鼓起勇氣再來開右腳的動脈阻塞
我們一樣選擇病人同腳的小腿表淺靜脈來做動脈繞道的血管
一年多來他明顯的感覺走路的力氣也恢復了
早上散步可以走個一兩個小時不會再覺得腳酸容易累

他一直規律使用抗凝血劑及抗血小板藥物
真的是難得的好病人
那一天門診他氣急敗壞的跑來
宣稱他摸不到右腳原本跳動的很好的繞道血管
走路容易小腿酸痛累的症狀又回來了
反而五年多年前的左腳反而沒事

我摸了一下
有呀
還摸得到血管跳動呀
只是弱了一點點
我還是不放心的請他做了一個血管超音波檢查

在超音波下赫然發現病人膝蓋後面的右腳膕動脈就在動脈繞道血管的近端
有一大段的血管內有明顯的血栓卡在血管內上下浮動
哼
竟然規則的服用抗凝血劑的患者也會再度產生血栓
難道動脈接口有問題

我趕緊安排病人住院並親自幫他做血管攝影
果然與超音波下一模一樣
有個超過三公分長的血栓卡在膕動脈內
我們將血管切開還好可以順利拿掉已經有些時間有點硬化的血栓
拿掉血栓後
再做一次血管攝影
這次明顯流到繞道血管的血流量增加
可是還是未盡理想
感覺很像非常大量的血流
突然間被限制在一條只有三毫米以病人自身的靜脈做成的繞道血管
還是不甚理想

這樣的血流順暢度我看是還會再度產生血栓
除非末端的動脈阻力下降
否則我非常怕病人過了幾個月還會再來

只是整個過程
發現病人竟然可以自己精準描述下肢的動脈血流不足令人印象深刻...

有時候該剁腳也要咬著牙剁下去...

連續來兩個有嚴重心臟病又有慢性心房顫動造成血管阻塞的病例
其中一個我們勇敢的開刀進去做血栓清除拼著一定會有嚴重再灌流的後遺症結果因為病人當天晚上發生敗血性休克隔天就將腳剁掉了
另一個則是內科醫師收治的病例
他們原先大概以為可以使用導管技術將阻塞的血管打通
結果整條表淺股動脈塞滿血塊根本無法用導管處理
馬上通知我們做進一步的血栓清除手術

結果血栓是清除了許多
可是病人的膝蓋下血管卻是一塌糊塗
雖然腳的溫度回來了
我還是強烈建議病人必須請內科作動脈支架
讓腳的血流好一些那麼我們好容易通過去的股動脈才不會很快塞住

天知道
就要在病人準備去導管室通血管前
護士就發現病人的血壓只有80毫米汞柱
所以做導管支架就被內科喊停了
可是悽慘的是
不到半個小時
就聽到全院廣播
該床病人呼叫急救了

還好病人的意識恢復沒有太大併發症
可是這樣休克一下
病人好不容恢復溫度的腳又變冷變紫了

我心裡想
是否我們被內科牽著鼻子走根本沒有考慮病人的心臟功能根本才是這個病人腳忽冷忽熱的主因
心臟功能不良
怎麼可能會有良好的下肢循環
這樣的病人
難怪五年的統計只有不到一半的病人依然存活

所以當內科醫師外科醫師興沖沖地叫病人住院處理腳的血管問題時
是否也忽略了
事實上病人的心臟功能也是拯救這個病人下肢的另一個非常重要課題
廢一不可

好了, 這個病人腳也發紫了
心臟病也發作給我們看了
我還是必須建議病人剁腳
別再做什麼勞什子支架手術
救命要緊呀！！！！

急性動脈阻塞....唉, 怎麼拖了三四天才來....

接到院內員工的拜託電話
哈, 又來一個在外院沒及時處理的急性下肢動脈阻塞

算一算病人從發現腳便冰冷麻痛已經四五天了
唉,  我跟急診室外科的學弟看著病人的腳發愁
除了有小腿一半以下冰冷麻木疼痛之外
已經有些足部麻痺的症狀了
病人的膝蓋下還可以壓出水腫的感覺
表淺皮膚的靜脈已經表平無血
也些地方還有局部靜脈阻塞的樣子
看來外院建議截肢是沒有錯的啦
如果動脈阻塞連靜脈都塞住了那麼就是一個慘...

接下來就是一群家屬一陣可惜懊悔痛恨埋怨
禁不住家屬要求
我做了一項十分不明智的決定
答應進開刀房作一下血管內探查

迅速打開膝膕動脈一看
近端的血栓可以輕易移除
遠端的血栓卻只可以下去二十公分左右
接著打開病人的脛骨後動脈
發現完全沒有一滴血流出
表示血塊還是塞在靠近膝膕動脈的地方

所以我們只好請出血管攝影的儀器開始作血栓清除後的血管攝影
哈, 攝影可以發現下肢動脈的血管就是通暢至足背一半的地方可是就是血流奇慢
根本就是幾乎已經達到no reflow phenomenum 的地步
而後脛動脈也是如此
我勉強使用各種size  的氣球導管及不鏽鋼導絲
做了快兩個小時的血管擴張
好不容易打開這條血管
一樣發現血流緩慢

唉, 忙了三個小時
結果足部的血流還是無法得到滿意的結果
看來最後病人還是免不了截肢的命運

所以可以的話
這個病人在發現血管阻塞的頭一兩天
就應該找血管外科醫師緊急開刀處理盡快清除血塊
千萬不可以有任何的拖延
否則等到血管阻塞已經進展到連小枝幹血管都打不通了
那麼真的連大羅神仙也難救起來了

急性上腸繫膜阻塞嚴重小腸壞死....

以前看別人在處理慢性上腸繫膜阻塞的時候
老是覺得奇怪
為甚麼只是將壞死的腸子切掉
然後等幾天等到確定留下來的腸子血液循環可以再把兩頭接起來就了事了
悽慘一點的
沒多久腸子整段都壞死了將腸子幾乎都切掉了
只能過著一吃東西就拉肚子完全無法吸收營養的短腸症患者

我的疑問一直都在
難道我們拿阻塞掉的上腸繫膜動脈沒輒嗎????

所以當急診室總醫師通知我們有一個已經肚子痛超過兩個禮拜意外在電腦斷層下發現上腸繫膜動脈阻塞
還有一些腸壞死的徵象
只是沒有腹膜炎的現象推測腸子沒有壞死穿破
電腦斷層上看得出來
血管已經塞住很久了
連帶的連許多小腸的分支血管也都塞住了
一看就知道非常難處理
我們等了一天確定胃出血已經稍停
才進去開刀

打開肚子一看
糟了
小腸變成黑紫色
還有一段血管爛得快穿破了只是侷限在左上腹部沒有廣泛性腹膜炎
血管果然塞得很厲害
從外面摸起來根本就像一個鉛管
天呀, 他還算年輕耶, 只是一天三包煙血管就硬化這麼利害...

手術變成不像之前想像的可以輕輕鬆鬆的把血栓拿掉
因為這種超過兩週的血栓幾乎已經牢牢的跟血管內皮粘住
無法使用傳統通血管的方式將血栓拿掉
還好我們按照書上的建議用縱向切口將整條上腸繫膜切開約五六公分長
將粘得死緊的血栓一塊塊小心的拿掉

總算清除了一大段約八九公分乾淨無血栓的動脈出來
至於超過這個範圍的血管的狀況就等術後再作血管攝影再說了

我們從大腿拿了約五六公分長的靜脈劈開作成一個血管補片
以免縫合起來的血管管腔受限
原本這種通完血管的病人腸子會馬上溫熱漲起來

唉, 這個病人根本還是黑紫一片
難道是no flow phenomenum 一些重要的分支血管都塞住了嗎???
還是我沒劈開的部分還有血栓???
這個問題接下來怎麼解決呢????

我們決定先請放射科作血管攝影搞清楚現在通完一部分的血管血栓後到底血管還有哪一段是不正常哪一段是正常
也期待是否如果只是小血栓則可以使用血栓溶解劑希望可以靠藥物打通沒法處理到的分支血管血栓
可是心理還是覺得糟糕 ...這個腸子還救得起來嗎??? ......

血管攝影果然發現在我們切開血管的前後還是有血栓緊緊的粘住血管
唉, 難怪腸子還是冷冰冰...
我很想再打開傷口殺進去將整條血管劈開個十二十五公分我想應該就可以拿掉絕大多數的血塊
可是另一方面我卻也擔心早上才通完一半的血管病人就大發燒了如果再將整條血管全部打通會部會接下來猛暴的再灌流症候群夾帶一大堆腸子細菌的毒素可能就馬上讓病人敗血性休克一招斃命了

由於病人只有一個弟弟一個妹妹住在遠處
臨時沒有任何家屬願意前來簽署再次手術的同意書
我只好採取血栓溶解的後續治療而不是再作一次動脈血栓手術移除的處理

我在家裡心理七上八下的擔心病人的腸子是否有機會好轉
三更半夜還跑來醫院一趟
希望隔著塑膠布可以看到腸子顏色好轉
結果還是不行

懷著難過的心情隔天我們將病人壞死的約兩百公分長的小腸及一部分大腸切除
唉
難道慢性上腸繫膜動脈阻塞真的就沒辦法靠血管處理來解決嗎?
還是我們要更有辦法的可以自己做這些血管的血管內整形手術讓我們可以在手術內得到盡量完美的結果可能還是比較有機會的辦法....

PS: 事情過了快兩週了
      病人因為嚴重短腸症
      還在與死神搏鬥
      我跟家屬宣布他剩下的腸子大概會讓他無法出院
      即有可能會死於全靜脈營養的併發症中
     我幾乎無法呆在他的床位看著他痛苦的求生存
  
     反省整個開刀的過程
     我相信我們應該可以做得更好
     我應該在當場作遠端及近端上腸繫膜動脈的攝影
     我應該堅持在血管攝影台上作手術
    我應該在腸子沒有恢復溫度顏色的時候作更積極的處理
    即使知道可能會有極嚴重的在灌流症候群以及敗血症休克反彈
    可是作血管的醫師沒有成功處理好血管阻塞
    真的沒有任何藉口..
  
    這樣還有希望的病例
    只因為我們手術經驗的不足或是開刀的時候沒有堅持處理好血管做好術中的血管攝影
   讓病人失敗在血管處理不良的情況
    真是非常對不起病人
    如果還有下個病人
    一定要好好處理

急性動脈阻塞合併下肢麻痺不能動, 就應該截肢嗎????

那一天急診醫師慌張的聯絡我說有一個幾年前在高雄因為左腳血管阻塞的病人
今天又因為同樣的症狀跑來急診室
換成右腳又麻又痛
而且非常恐怖的發現原本還會動的腳
在做完電腦斷層血管攝影後沒多久就完全麻木沒感覺而且不能動了
比上次在高雄還嚴重....

總醫師跟我報告這個病人的情況我馬上在家裡打開電腦確定病人的右腳血管已經完全沒有動脈的影子了
馬上衝到急診室去確定病人的腳是否還可以挽救
實際情況比想像的好
雖然病人整隻腳已經麻木沒感覺也無法行動皮膚還有嚴重缺血的五花肉斑紋出現
我感覺只要我們動作快就可以救回這隻腳
可是就在我們跟家屬講這個毛病的危險性的時候
病人的太太卻笑著說:   沒有這麼嚴重吧????您們在嚇我吧????
                                        我們上次在高雄也是麻木疼痛, 可是開完刀就好了呀>>>>>>

我指著電腦斷層上他左腳開完刀的動脈跟她說:  開完刀不是完全正常了, 您看, 膝蓋下的三條血管都斷斷續續嚴重狹窄有問題, 表示一次的動脈阻塞開完刀還是會產生殘餘的問題, 不是開刀後就解決所有問題了, 恢復跟正常人一樣健康了......
.現在開完刀的左腳沒有症狀, 只是因為上次開完刀, 流到下肢的血液勉強足夠, 沒有造成壞死,而病人也沒有注意到開完刀後左腳變成無法長時間行走, 這些隱性的症狀, 隨時還會有機會變嚴重, 發生問題
至於為什麼, 上次開刀完一個多禮拜就順利出院,沒有嚴重併發症, 是因為那時候開刀的時間點可能比較快, 所以開完刀沒有引起太大的所謂再灌流的併發症就順利恢復了, 那是非常幸運的....
 這次的血管阻塞儼然時間比較久, 可能開完刀, 會造成厲害的再慣流症候群, 可能產生休克,心臟停止,電解質失調, 毒物累積,橫紋肌溶解, 急性腎衰竭, 洗腎, 大量肌肉壞死與極可能必須做下肢的筋膜切開手術, 造成下肢兩側各三十公分長的兩個大傷口 而這兩個傷口卻是要一兩個月才有機會完全復原, 或是最後變成敗血症必須截肢的慘劇以及可能發生垂足等神經受損症狀 的等等最差與稍微差的情況......還有製造這些血管阻塞的原因更是可能傷害病人生命的隱形殺手等我遇過或是書上提到過的所有可能劇本都背給病人與家屬聽了....

講完一大串話, 我赫然發現這下子我把病人與家屬都嚇傻了...
我覺得有些失言, 即使我知道我說的全是事實,可是 家屬原本就沒有醫學常識也沒有心理準備面對接下來的嚴重後遺症......
我馬上安慰他們, 這些可能會發生, 但不一定會發生, 希望我們的動作越快, 發生的機會愈小....
可是我的心裡面還是七上八下, 萬一被我言中怎麼辦....

我要求請來骨科醫師做第二個諮詢專家, 讓有些話可以透過第二個主治醫師, 跟病人再次保證釐清, 也保護自己...另一方面, 趕緊聯絡開刀房立刻送病人到手術室麻醉第一時間做動脈的血栓去除與血管攝影等麻煩透了的急診手術.....

還好手術很順利, 我利用兩個傷口就將血管內已經沾住血管壁的血塊慢慢掏出來, 
然後在腹股溝那邊擺了一個動脈攝影的管子做全腳動脈的攝影, 確定有一些殘存血塊留在小腿的小動脈中, 可是大多數大條動脈的血栓已經多半清除乾淨, 我就留下動脈攝影的管子在病人的股動脈中, 開始注射肝素與血栓溶解劑, 希望過幾天這些小血栓就可以慢慢被完全溶解, 恢復病人小腿正常的動脈循環...

果不其然, 剛開完刀的時候, 我還摸不到足背與脛骨後面的動脈跳動, 等到手術後六個小時我再到病房上確認病人腳的溫度與脈搏以及肌肉僵直的程度時, 已經可以摸到不錯的足背動脈跳動,哈, 病人的小腿動脈這下子已經被血栓溶解劑打通了唷......

基於以往的經驗, 許多急性動脈阻塞的患者, 由於血管阻塞一久血液流動變慢, 連肌肉內的深層靜脈也會阻塞, 所以我跟秀傳以前的林主任觀念一樣,  手術後應該多少打幾天血栓溶解劑幫助這些我們清除不到的血栓自行溶解掉, 所以手術雖然沒有做到一百分, 可是後續的藥物治療往往可以讓這隻腳的循環恢復八成以上, 相信非常有幫助.....

這位患者比我想像的幸運太多,
肌肉溶解酵素發現沒有上萬只到四五千
我相信不太會造成急性腎臟衰竭, 當然對於心臟的損害更是微乎其微
最神奇的是, 即使病人術前已經產生麻痺現象
以以前老師們的標準來看,截肢應該是病人最好的選擇, 但是看到病人這麼快恢復而且沒有什麼併發症
我不禁懷疑, 或許我們以前制訂的標準是否要修改一下........

截肢是復健的開始!

我們遇到的病人時常為了一根趾頭換藥清創使用各式各樣昂貴的中藥
甚至自費敷料希望可以保住快要爛掉的一根趾頭兩根趾頭
所以當我聽到有別的醫院的主任說" 截肢是復健的開始" 真的有五雷轟頂的感覺
是呀! 如果因為一根趾頭反覆擴創敷藥整天住在醫院只是期待醫師來看一下傷口每天換一次藥
搞了一個多月兩個月才走向癒合
豈不是拖延恢復正常生活的時間
哪裡是醫療的正道

所以從大處來著眼
只要是迅速可以解決病人傷口問題減少重大截肢的小截肢反而是好事
所以為什麼國外蠻鼓勵有趾頭壞疽病人做半蹠骨截肢手術( transmetatarsal amputation, TMA ) 一方面迅速解決慢性潰瘍經久不癒的問題
又可以有效讓病人恢復行動能力不需穿戴任何輔具
問題是
        有多少慢性下肢潰瘍的傷口真的可以這樣簡單做就過關的
        這也在在考驗手術醫師保存最大組織癒合能力的手術技巧

台灣醫師愛截肢?????

在網路上查詢台灣截肢的資料發現這個台灣媒體觀察教育基金會寫的這個文章

很有意思

很高興有這類監督機構可以管管媒體發佈的新聞

我現在的問題是

到底台灣估計一年有四千個截肢

還是長庚整型外科醫師說的台灣保守估計有四千個截肢患者????( 有那麼少嗎？？？？)

 

 

讓人生氣的TVBS「腳尾飯」記者

才跟民生報詹建富槓上不久，想休息幾天，沒想到剛剛看個新聞，看到TVBS的黑心記者又在亂報黑心新聞，真的黑心到令人髮指！

他內容說；有個小女生因為糖尿病控制不好，加上足部受傷沒處理好，搞到截肢的地步，而且一路截肢上去。……
牠（對不起，我真的只能用這個字形容）的論點是：「醫師亂截肢」；我很好奇的跟下去看，看他提出什麼立論與根據，來證明「醫師愛亂截肢」……結果！沒有根據！只有虎爛！

最扯的是，牠說，採訪完第三天，這個病人就因「多重器官衰竭」死了！所以我認為，這個病人是「截肢不夠」！絕不是「醫師愛亂截肢」！

通常跟病人提到「截肢」的問題，都是很嚴肅的！沒有人喜歡被截肢，所以家屬都要求截的部位少一點，但是，傷口往往癒合不良，所以會變成一遍又一遍，截了又截；如果當初夠狠，截多一點，病人很可能就救回來了！

那個TVBS的腳尾飯記者！你真要說「醫師愛亂截肢」，就得拿出數據，比如，各國的糖尿病人若干，足部潰瘍率若干，截肢率若干！如果台灣截肢率與他國比較「有意義地增加」，才能說我們「醫師愛亂截肢」！這是統計學的基本常識，知道嗎！

另一招更狠，就是算「截肢花了健保的錢乘以截肢數，共花掉健保若干億元」，ㄝ……你這樣當記者不會臉紅嗎？你應該算這些人如果不截肢，去作所謂的血管手術，他們花的錢若干，比乾脆截肢多ㄋ？還是少？

我手頭沒資料給你，不過，以目前醫院總額來論，接一個血管（還不一定成功），花的錢可能抵上兩三百個門診（接上兩個，門診可以關掉一半不用看了吧）！更何況，全國找得到幾個醫師能接血管的啊！

自從醫院總額以後，反正「大餅」就這麼一塊，各科都跳出來搶錢！
前幾天精神科說她們的病人該吃好一點的藥（精神正常的就只好委屈囉）；如今，大概血管外科出來搶錢囉？
這好像不是很「醫學倫理」吧！

最後，幫TVBS的腳尾飯記者找一篇「刺絡針」去年的文章，幫你摘譯如下……一個糖尿病人終生有25%的機會足部潰瘍，而據信，全球每三十秒就有一個糖尿病人被截掉下肢！ㄝ……TVBS腳尾飯記者，黑心記者，每三十秒一個耶！……都是台灣醫師愛截肢嗎？

P.S.： …The lifetime risk of a person with diabetes developing a foot ulcer could be as high as 25%, and it is believed that every 30 seconds a lower limb is lost somewhere in the world as a consequence of diabetes.
The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366(9498): 1719-24
http://mypaper.pchome.com.tw/news/bear1002/3/1266126636/20060315201217/

 

 

 

 

 

我不知道這個作者對血管外科這個有意見

或許醫師真的太會抓刀

讓人家不信任

這可是我們應該要檢討一下的

最近我聽了美國猶他州一位血管外科醫師的口號

" Save A Limb, Save A Life!"

我想

       血管重建也是保存各種病因造成足部潰瘍壞疽的一種重要治療方向

       我承認許多血管手術可能醫師沒有完全按照治療原則來做手術

       可是我的感覺是   要讓血管有硬化阻塞狹窄的病人的壞疽的傷口長的起來

       重建血管是一個重要方向

       至於是否這樣就是搶健保大餅

       這又批評太過了...